腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的防治

余偉民 韓業紅

目前，腹腔鏡膽囊切除術(1aparoscopiccholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的金標準[1]，膽漏是LC常見的并發癥，如果處理不當，會給患者帶來嚴重的危害，甚至危及生命。因此，預防LC術后膽漏的發生以及早期診斷尤為重要。現將我院2001年10月～2008年7月收治的9例LC術后膽漏患者診斷、治療結果進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組6例中男2例，女4例；年齡33～76歲，中位年齡54歲；其中急性結石性膽囊炎3例，慢性結石性膽囊炎2例，膽囊息肉1例。本組均經B超、CT檢查(其中3例經手術探查)證實，6例中副肝管損傷2例、迷走膽管損傷2例、2例為膽囊管鈦夾夾閉不全致膽漏，術后膽漏的時間1～4d。

1.2 治療方法

2例迷走膽管損傷和2例副肝管損傷患者腹腔引流管引流量24h均在100m L以下，行保守治療，保持腹腔引流管通暢引流。2例膽囊管鈦夾脫落者行開腹探查、殘端結扎及腹腔引流術。

2 結果

4例行保守治療者于術后5d膽漏突然停止，術后8d后拔管痊愈。全部患者均治愈出院，隨訪無并發癥。

3 討論

膽漏是L C最常見的并發癥之一，其發生率為1.3%～2.7%，明顯高于開腹膽囊切除術(0.3%～0.5%)，且由于LC的膽漏發生常常不能及時發現，常導致嚴重后果，即使發現后也需再次手術。雖然LC已被公認有很多優點，但如果能將LC術后膽漏降低到最低程度和對其發生后予以正確的處理，將更能顯示出LC的優越性。肝外膽管損傷、副肝管損傷、膽囊管殘端漏、迷走膽管損傷和膽囊床毛細膽管滲漏等，均是LC后膽漏的常見原因[2]。

副肝管主要位于C a lo t三角，占8 5%。其外徑為1.48～3.3mm。副肝管匯入肝外膽道有四種類型：①匯入肝總管，占38.46%。②匯入右肝管，占30.77%。③與膽囊管同時匯入膽總管，占15.38%。④匯入膽囊或膽囊管，占15.38%。多數副肝管與其Calot三角關系密切。第一、二、三類型的副肝管術中都能通過腹腔鏡的放大作用容易發現，可避免損傷。第四類型的副肝管如果被切斷，未被及時發現就會造成膽汁性腹炎，所以術者術中必須警惕副肝管的存在。術中如發現有被切除的管道，應觀察有無膽汁流出，常規用白色干紗布填塞于膽囊床，并觀察有無黃染[3]，本組術中損傷副肝管2例，造成膽汁性腹膜炎，經充分引流治愈。我們認為預防副肝管損傷的關鍵是緊靠膽囊鈍性解剖Calot三角，不易鈍性推開的索狀組織應在遠離肝外膽管或緊靠膽囊壁處用鈦夾夾閉，可避免或減少部分副肝管損傷所致的膽漏。

迷走膽管又稱為Luschka管，其在第一肝門以外見于肝實質表面或肝外的迷走膽管，常位于膽囊床及左三角韌帶內，無伴行的動靜脈，廣義上迷走膽管也包括副肝管。迷走膽管的臨床意義在于：①膽總管有阻塞史，形成自發性或膽汁性腹膜炎。②食管手術時損傷左三角韌帶可出現膽汁性腹膜炎。③腹腔鏡膽囊切除術未處理膽囊床時會出現膽漏，形成膽汁性腹膜炎。臨床發現迷走膽管的損傷發生率并不高。對于迷走膽管要清楚地認識它發生的位置，腹腔鏡膽囊切除術時膽囊床要燒灼或縫扎。術中要高度警惕迷走膽管的存在，用潔白的紗布覆蓋膽囊床剝離面，仔細檢查有無點狀的膽汁浸染有助于發現迷走膽管的損傷部位，只要可靠地結扎迷走膽管，一般預后良好。手術時腹腔盡可能置管引流，保持引流通暢。術后發現即使出現膽漏，經有效體外引流也能自行愈合。

膽囊管殘端漏是由于殘端鈦夾鉗閉不緊、不全、松脫，以及殘端組織壞死所致。①膽囊管較粗(直徑0.4cm以上)，一般的鈦夾很可能出現鉗夾不全，應用大號鈦夾，或者2枚鈦夾交叉鉗閉，此外必須注意有些膽囊管增粗是由于膽總管下端的阻塞(結石、腫瘤、乳頭病變)或膽囊管未骨骼化引起。②膽囊管短(長度1.0cm)，處理要點：沿膽囊頸部膽囊壁分離出膽囊管上鈦夾，遠端不上鈦夾，在壺腹部用剪刀剪斷，甚至可留下一部分膽囊壺腹壁。③膽囊管組織壞死，多是大量鈍性分離，在切斷膽囊管時，常規用剪刀而不用電刀。膽囊管較粗超過0.5cm，如果無大號鈦夾鉗，上下交叉鉗閉效果差而導致膽漏，應該用大號鈦夾或4號絲線套扎2次效果確切。

[1]Yamashita Y,Takada T,Kawarada Y,et al.Surgical treatment of patients with acute choleeystitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(1):91-97．

[2]姚英民,劉青光,于良,等.腹腔鏡膽囊切除術中并發癥分析[J].肝膽外科雜志,2001,9(5):363-364.

[3]高卉,李軍,王芳元.膽囊切除術中副肝管損傷的防治體會[J].臨床外科雜志,2007,15(5):358-359.