8例手指血管球瘤的臨床分析

張偉 王軼 朱先龍 趙猶太 何彥國

血管球瘤是一種少見的軟組織腫瘤，起源于皮下的控制血液流動的血管球，可生長在四肢、軀干、頭頸和內臟，以指(趾)端多見，約有75%的血管球瘤發生于手部，以前曾有人稱之為血管神經瘤、血管平滑肌神經瘤等[1]。其中又以手指甲下最為常見，其病因尚不清楚，絕大多數為良性腫瘤。腫瘤雖然很小，但可引起嚴重的疼痛，較容易誤診[2]。2003年1月～2008年12月，共收治8例手指血管球瘤，術后療效滿意。無一例復發，6例甲下血管球瘤指甲均生長完好，無明顯畸形。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8例，男2例，女6例;年齡17～48歲，平均36歲。腫瘤發生部位:拇指2例，食指4例，中指1例，環指1例；腫瘤位于甲下6例，手指甲旁1例，指腹1例。全部病例均為單發，病史最短6個月，最長3a。其中有1例有外傷史，被誤診為異物，1例被誤診為甲溝炎。

1.2 臨床表現 8例均有持續性或間歇性燒灼樣或針刺樣疼痛，持續數分鐘可自行緩解。觸摸、碰撞患處可誘發難以忍受的疼痛，對冷刺激敏感。6例甲下血管球瘤患者均有甲下紫色或粉紅色小斑點，1例甲旁血管球瘤位于手指遠端側方，皮下可見紫色或粉紅色點，1例指腹血管球瘤外觀未見明顯異常，Love氏試驗均陽性，X線片顯示7例患指指骨未見異常，1例有末節指骨壓跡。

1.3 手術方法 本組病例術前均行B超檢查，其中有2例行MRI檢查，腫物大小3～5mm不等。術前對腫物進行準確標記。全部病例均常規消毒，于指神經阻滯麻醉下，上橡皮條止血帶實施手術。對于甲下腫瘤拔除部分指甲，按標記部位，切開甲床，可見腫瘤與周圍組織分界清楚，有完整包膜，將瘤體完整剝出，用顯微剪刀將瘤體完整切除。指骨有壓跡者，用尖刀搔刮骨壓跡處。松止血帶后用5-0可吸收線縫合甲床，包扎傷口，術后14d拆線；對于甲旁血管球瘤，按術前標記部位切開皮膚，分離皮緣后，鈍性分離、顯露腫瘤，用顯微剪刀將瘤體完整切除；指腹腫瘤以壓痛點為中心，指側方切口縱行切開皮膚，由淺及深尋找腫瘤，攜帶周圍1.0mm厚脂肪組織將其徹底完整切除。

2 結果

本組8例術后病理切片均為血管球瘤，隨訪6個月～2a，平均10個月，隨訪期間無1例復發。術后疼痛消失，手指功能正常，Love氏試驗、冷敏感試驗均為陰性。6例甲下血管球瘤術后指甲生長良好，無明顯畸形。

3 討論

3.1 血管球瘤歷史回顧 Wood于1812年首次描寫了一種具有以下特點的疾?。洪g斷性劇痛、對溫度變化十分敏感、病史長、瘤體微小而質韌等，當時他把這種疾病稱為“疼痛性皮下結節”。1878年Kolaczek認為這是一種“血管肉瘤”。1920年Masson從組織病理學方面準確地描述了這種腫瘤的病理解剖并將其命名為血管球瘤。1934年，Popoff發現并闡明了神經肌動脈球(又稱血管球)的解剖結構和生理功能。1942年，Murray和Stout發現血管球瘤的“上皮細胞”是一種間皮細胞[3]。此外，有人稱之為血管神經瘤、血管平滑肌瘤、血管肉瘤等，現在多數學者主張用血管球瘤(Glomus tumors)一詞。血管球是一種神經肌肉小動脈結構，轉化為腫瘤的機制不清。有文獻報道外傷可成為其轉化的誘因[4]，內分泌因素可能也是發病的另一重要原因[5]。

3.2 診斷 血管球瘤好發于30～50歲，女性多于男性。身體的任何部位都可發生，通常發生在手部的大約占全身的75%，而甲下是最好發的部位[1]。患指疼痛、壓痛以及對冷刺激過敏是常見的臨床癥狀。

(1)放射影像學檢查：大部分患者在術前的X線片上沒有異常表現，部分患者在患指的末節指骨上有壓跡或者骨質侵蝕，骨質侵蝕的邊緣骨密度增高，形成硬化骨緣。

(2)超聲檢查：腫瘤多為類圓形或橢圓形，瘤體邊緣規整，包膜完整，與周圍組織分界清晰。腫瘤內部多顯示為較均勻低回聲，8例腫瘤內部均可探及豐富的血流信號，并可取到低阻的動脈頻譜，這可能與血管球瘤內動脈小分支與靜脈直接相連有關，導致動脈血流阻力較小。超聲檢查有其靈活性、實時性、多切面顯像的優勢，對血管球瘤定位和定性診斷準確率較高，且較大腫瘤可顯示其對指骨的壓跡[6]。超聲術前診斷與術后病理符合率極高，為手術方案的制定提供了重要依據，可作為手部血管球瘤的首選影像學診斷方法。

(3)MRI檢查：近年來MRI用于其診斷日益受到重視，MRI以其軟組織分辨率高、圖像清晰以及多方位立體定位等特點，能夠使其在MRI上顯示局部信號增強，診斷準確性較高，Matloub等[7]認為，MRI作為一種非侵襲性精確的方法，對潛隱性血管球瘤的診斷和定位是有價值的。由于MRI費用昂貴，在診斷不明時可予以應用。

3.3 治療 手術切除是目前公認的治療血管球瘤的有效方法。我們強調術前對腫瘤部位進行準確標記。在麻醉之前，術者首先讓患者指出手指上最痛的部位，然后用標記筆按壓患指疼痛的部位，找到痛點，進行標記。如果在甲下見紫紅色小斑點，對該部位進行標記。如果術前不做標記，患指在麻醉后或患肢被驅血的狀態下，術者就不易找到腫瘤的準確部位，造成腫瘤不能完整切除，或者因為盲目分離對甲床造成不必要的損傷。由于本病可遷延較長時間，用各種保守治療都無效的特點，臨床對手部血管球瘤缺乏正確的認識，導致對部分患者的誤診誤治[8]。本組患者有2例誤診，從發病到接受手術治療的時間，最短6個月，最長達3a。許多學者認為手術治療血管球瘤可以獲得100%的治愈，徹底切除腫瘤是治愈的先決條件，手術時使用顯微鏡，以提高分辨力，可保證無創操作，完整切除腫瘤[9-10]。如果術后患者的疼痛癥狀沒有減輕，很可能是腫瘤切除不徹底，而非腫瘤復發所致，應引起臨床醫生的重視。由于腫瘤較小，術前應根據壓痛點準確定位，以確保手術中較易找到瘤灶。術前應行B超檢查，必要時行MRI檢查進一步明確診斷，手術應在止血帶下進行，最好應用顯微外科技術逐層進行分離解剖。如瘤體位于甲下，僅做指甲部分切除，應盡量保護尚未受損的甲床，徹底切除腫瘤組織。

總之手指血管球瘤極易誤診，B超和MRI有助于確診，提高對血管球瘤的認識，有助于早期診斷，早期治療。手術完整切除腫瘤是提高臨床療效的關鍵。

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