垂體后葉素引起抗利尿激素失調致遲發性腦病1例

姜海紅 劉海彤 刁迎斌 趙宏 魏兵

1 臨床資料

患者女性，27歲，因“間斷抽搐、言行紊亂40天加重1天”入院。40天前因“右小腿骨折術后取鋼板”入骨科。術后予醋酸去氨加壓素15u qd靜點止血治療，4天后出現四肢抽搐，意識喪失，給予靜推安定持續數分鐘后抽搐停止。當時急診核磁共振提示：左側頂葉異常信號灶。急查血鈉114mmol/L，遂給予3%氯化鈉400毫升2小時內靜滴，0.9%氯化鈉1000毫升維持靜點及甘露醇脫水治療。4小時后復查血鈉138mmol/L，此后多次復查血鈉在140～147mmol/L之間。患者持續昏睡達48小時后清醒，出現自言自語，言行紊亂，煩躁，有攻擊行為。轉至精神病院，期間給予鎮靜、營養、補液等治療10天無效，因再次出現抽搐三次，收之入院。

體格檢查：意識清，問話不能正確回答，空間、時間定向障礙，肌力、肌張力正常，各腱反射正常，雙側Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。腰穿壓力300mmH2O，腦脊液清亮，常規及細胞學檢查正常，培養無細菌生長，新型隱球菌(-)，腦脊液EB病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒均小于500copy/ml；腦電地形圖：各腦區以δ功率為主，腦后部α功率降低，廣泛高度異常腦電地形圖；MRI：大腦皮質廣泛腫脹性改變，長T1長T2信號改變，彌散未見異常，增強病灶明顯強化，右側側腦室后角旁可見長T1長T2信號灶，大小約3cm×7mm未見強化。入院診斷：代謝性腦病。給予脫水、利尿、營養腦細胞及激素治療10天后病情明顯好轉出院，院外強的松逐漸減量，一個月后復查腦電圖、MRI正常，2個月后正常上班，未遺留下任何后遺癥。

2 討論

垂體后葉素是從動物腦垂體后葉中提取的水溶性物質，其主要成分為催產素和加壓素(又稱抗利尿激素)。加壓素能使毛細血管和小動脈收縮，可促進血小板凝集而起到止血作用；同時加壓素促使腎小管和集合管對水分的重吸收明顯增加，導致循環血量增大,使心鈉素分泌增多，抑制腎小管對鈉的重吸收，結果導致抗利尿激素失調，引起稀釋性低鈉血癥[1]。如果低鈉血癥發生快且嚴重，超出了腦細胞的調節范圍，則導致嚴重腦水腫的發生，產生明顯的神經系統癥狀。如血鈉低至125mmol/L時, 水分開始滲入腦組織內, 隨之可能發生不同程度的腦水腫[2]。如果血鈉低于115mmol/L時,可出現嚴重的神經癥狀，如抽搐、昏迷等。當人體血鈉濃度低至95～105mmol/L時，如不及時糾正，持續3天以上者即可造成不可逆的腦損傷[3]。如在短時間內大量快速地補鈉。使血漿滲透壓急劇上升。水腫的腦細胞及神經細胞立即脫水、萎縮。嚴重者可出現滲透性脫髓鞘病變[4]，患者可以表現為不可逆的精神癥狀。動物實驗研究也表明，用高滲氯化鈉迅速糾正鼠或狗的低鈉血癥也可導致脫髓鞘病變，但不糾正低鈉血癥使并不出現[5]。這可能與低鈉血癥時腦組織處于低滲狀態，快速補充高滲鹽水可使血漿滲透壓迅速升高進而造成腦組織脫水，血腦屏障遭到破壞，有害物質透過血腦屏障使髓鞘脫失有關[6]。脫髓鞘病變常見橋腦脫髓鞘形成(CPM)，最早由Adams等于1959年首次報道。其病理特點為橋腦基底部脫髓鞘，而神經細胞和軸索相對完好。典型臨床表現為：低鈉血癥主要的表現為神經系統癥狀，急性起病，進行性發展。首發眼球運動障礙，聽或前庭功能障礙，繼而四肢弛緩性癱瘓，假性球麻痹，最后發展為不能言語，不能吞咽，四肢不能活動，意識清醒，僅能依靠睜眼、閉眼或眼球上下活動與周圍交流。少數變異性CPM可以小腦性共濟失調、眼震、肌張力障礙和精神行為異常為主要表現，易被誤診為精神病，應注意鑒別。該病的病灶直徑可僅2～3mm，也可大至占據整個橋腦基底部甚至橋腦被蓋、中腦、延髓。近年來的尸解研究，約10%病例同時或單獨累及丘腦、內囊、紋狀體、杏仁核、下丘核、外側膝狀體,小腦白質，大腦皮質深部鄰近白質(橋腦基底部外的病灶稱為EPM)。該病目前病因及發病機制尚不清楚。普遍認為與多種疾病及多種因素有關。其中低鈉血癥，特別是過快地糾正低鈉血癥可引起本病。但由于CPM的典型病灶多在病后10天左右才出現，檢查太早，脫髓鞘的病變尚未完全形成，故頭顱MRI陰性時也不能完全排除CPM,應結合臨床，最好在低鈉血癥糾正后10～14d再復查頭顱MRI。本文為補鈉過快導致滲透性脫髓鞘病變所致。因此，各科醫生在臨床實踐中應警惕CPM，尤其是在處理低鈉血癥時。目前無有效的特異性治療方法，主要是對癥和支持療法，積極處理原發病。①糾正低血鈉:出現于48小時內的低鈉血癥為急性，特別是出現嚴重的神經系統癥狀時，必須立即處置，但糾正低鈉血癥的速度不宜過快，否則有發生CPM的危險。大多學者主張嚴重低鈉血癥應靜滴高滲氯化鈉，一般先給計算損失量的1/3，缺乏的鈉量可根據公式計算：凈失鈉量(mmol)=血鈉濃度的改變(mmol/L)×總體水量(kg)(每升3%氯化鈉溶液含512mmol/L氯化鈉)。Sterns等建議[7]：糾正血鈉速度可達1～2mmol/(L·h)，但前數小時不要超過6mmol/L，24小時不超過12mmol/L。同時密切監測血鈉水平；另外,還需限制液體的輸入量。②防治腦水腫。③早期使用激素有抑制本病發展的可能,但缺乏大量的臨床研究證實。④腦細胞活化劑如胞二磷膽堿、腦復康及其他催醒藥如醒腦靜等。⑤抗感染及營養支持、護理。⑥后期可配合高壓氧、針灸等康復治療。

[1]葛艷.腦垂體后葉素治療咯血過程引起低鈉血癥63例臨床分析[J].中國醫藥導報,2006,32:80.

[2]陳敏章,蔣朱明.臨床水與電解質平衡[M].2版.北京:人民衛生出版社,2000.

[3]Arieff AI,Llach F,Massry SG,et al.Links Neurological manifestations and morbidity of hyponatremia:correlation with brain water and lectrolytes[J].Medicine (Baltimore),1976,55(2):121-129.

[4]朱元鈺,陳文彬.呼吸病學[M].北京:人民衛生出版社,2003.

[5]陳清棠.臨床神經病學[M].北京:北京科學技術出版社,2000.

[6]胡維銘,王維治.神經內科主治醫生699問[M].北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1998.

[7]Sterns RH,Silver SM.Hemodialysis in hyponatremia:is there arish?Semin Dial,1990.