胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)治療70例回顧性分析

韋純?nèi)A

胃十二指腸潰瘍穿孔(Acute perforation of gastroduodenal ulcers)是潰瘍病的嚴(yán)重合并癥之一，大部分病人需手術(shù)治療。目前主要的手術(shù)方式有單純修補(bǔ)及胃大部切除術(shù)(包括BillrothⅠ式、BillrothⅡ式)，根據(jù)目前文獻(xiàn)研究，各種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，仍存在爭議[1]。加上目前由于內(nèi)科治療的進(jìn)步，需擇期外科治療的胃、十二指腸潰瘍已非常少，部分病人可內(nèi)科治愈，基于此，我們對(duì)我院近年來胃十二指腸潰瘍穿孔的治療方法及手術(shù)方式的選擇進(jìn)行分析，力求找出以搶救生命為首要治療目的，選擇損傷小、簡單、快捷且能阻斷病情發(fā)展的治療方法。現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例資料均來源于我院2001年1月～2009年1月，經(jīng)各項(xiàng)檢查及手術(shù)診斷為胃或十二指腸潰瘍穿孔的病例，男性56例, 女性14例，男：女約為4∶1；年齡16～79歲, 平均38歲；臨床表現(xiàn):70例均有劇烈腹部，其中彌漫性腹膜炎54例, 局限性腹膜炎16例, 合并休克3例；以上腹部疼痛為主63例，右下腹部疼痛為主7例；查體叩診肝濁音界消失48例；X-ray見膈下游離氣體59例，診斷性腹腔穿刺39例，陽性表現(xiàn)19例；就診時(shí)間: 6h以內(nèi)29例，6～12h27例，超過12h14例。其中空腹穿孔61例，餐后穿孔9例。

1.2 治療方法及結(jié)果 行單純潰瘍修補(bǔ)術(shù)46例，治愈44例，死亡2例；2例死亡的患者入院時(shí)間均超過12h，其中1例為出現(xiàn)癥狀1天后于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院保守治療無明顯好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)我院手術(shù)治療，2例患者均有彌漫性腹膜炎合并休克。術(shù)后并發(fā)癥：穿孔修補(bǔ)處出血3例，穿孔處瘺1例，應(yīng)激性潰瘍1例，其它1例。

行胃大部切除術(shù)23例，治愈23例，無1例死亡，BillrothⅠ式15例，BillrothⅡ式8例；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)中膽管、胰腺、脾臟等鄰近組織器管損傷4例，吻合口并發(fā)癥3例，輸入輸出袢梗阻2例，殘端破裂2例，其它4例。

保守治療1例，該例患者由于年齡偏大，合并頻發(fā)室性早搏，身體一般情況較差，考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，且家屬強(qiáng)烈要求保守治療。入院后給予積極抗感染，抑酸護(hù)胃，維持水、電解質(zhì)平衡，支持治療后，治愈出院。

2 討論

目前文獻(xiàn)報(bào)道，胃十二指腸潰瘍穿孔早期治療以單純縫合修補(bǔ)術(shù)較多，20世紀(jì)80年代以胃大部切除術(shù)為主，90年代又趨向于行穿孔單純縫合修補(bǔ)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。但隨后發(fā)現(xiàn)單純縫合修補(bǔ)術(shù)只解決了潰瘍并發(fā)癥而未解決穿孔的病因，術(shù)后可再次穿孔；胃大部切除術(shù)術(shù)后存在營養(yǎng)與消化吸收障礙、反流性胃炎并發(fā)癥。尤其殘胃癌的發(fā)生率可高達(dá)3%～11%[2]；迷走神經(jīng)切斷術(shù)后胃蠕動(dòng)無力易造成胃癱。因此，選擇一種既能解決潰瘍再穿孔，又能解決潰瘍病因促進(jìn)潰瘍愈合的治療方法是治療潰瘍穿孔的關(guān)鍵。目前研究已證實(shí)幽門螺旋桿菌感染是消化性潰瘍形成的主要原因。由此得出選擇合理的手術(shù)方式術(shù)后再結(jié)合抗酸及抗幽門螺旋桿菌藥物治療是治愈潰瘍病的關(guān)鍵。

我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者的共同特點(diǎn)是年輕化、不規(guī)律及不良的生活習(xí)慣(吸煙、嗜酒、作息及飲食無規(guī)律等)、經(jīng)濟(jì)條件差、未經(jīng)藥物治療。我們的分析結(jié)果表明：單純手術(shù)修補(bǔ)及胃大部切除均可取得滿意的治療效果。但我們可以看到，胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多于單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符。且胃大部切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體打擊較大，增加患者住院費(fèi)用，延長住院時(shí)間。這些都是胃大部切除術(shù)的缺點(diǎn)。

近年來，由于H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑及抗幽門螺旋桿菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，使得潰瘍病的病因治療趨于明了化，外科手術(shù)僅限于對(duì)其穿孔并發(fā)癥的處理。在行手術(shù)治療時(shí)其原則是力求手術(shù)簡便操作省時(shí)，減少并發(fā)癥。因而對(duì)于穿孔的治療以單純縫合修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證大大放寬，而減少胃酸分泌的胃大部切除術(shù)和高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)不再是合理的手術(shù)方式[3]。

[1]羅光輝,蘇興桂.急診確定性胃大切除術(shù)治療老年性潰瘍穿孔超過12小時(shí)38例療效評(píng)價(jià)[J].廣東醫(yī)學(xué),1999,20(6):448-449.

[2]李世擁.我國十二指腸潰瘍急性穿孔的外科治療現(xiàn)狀與努力方向[J].中華胃腸外科雜志,2006,11:468.

[3]陳道達(dá),陳劍英.胃大部切除術(shù)治療消化性潰瘍大出血或穿孔不是合理的選擇[J].中華胃腸外科雜志,2006,11:470.