妊娠合并腎結石或輸尿管上段結石的微創治療

劉飛 吳志堅 何平勝 梁宗 龍衛兵 張倫中 徐清偉

泌尿系結石是泌尿外科一常見病，妊娠期輸尿管上段結石或腎結石患者，常合并頑固性腎絞痛，不僅給妊娠期婦女帶來痛苦，而且處理不當可能危及胎兒生命[1]。2006年3月～2008年12月，我院采用微創經皮腎取石術(m PCNL)治療29例妊娠合并腎結石或輸尿管上段結石患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組29例，平均年齡24～33歲，妊娠7～35周，平均26周。B超發現腎積水23例，輸尿管上段結石7例，結石直徑0.5～1.3 cm，16例腎盂結石，結石大小0.75cm×1.2cm～3cm×1.3cm，6例腎結石合并輸尿管上段結石。伴腎絞痛21例，常規黃體酮20mg肌肉注射2次/d，輸液以增加尿量，部分患者舌下含化心痛定10mg；經以上治療疼痛不能緩解者給予鹽酸哌替啶注射液50mg+硫酸阿托品0.5mg肌肉注射。伴發熱3例,體溫38.5℃～39℃,經抗炎(青霉素類或頭孢菌素類，以上抗生素過敏者選用大環內酯類藥物)治療后得到控制。伴腎功能不全者2例。

1.2 治療方法 手術設備為德國8/9.8FWOLF硬性輸尿管腎鏡、瑞士EM S氣壓彈道碎石機、美國科醫人公司Pow er Suite60W鈥激光碎石機及國產MCC微電腦液壓灌注泵。氣管插管下全麻，先取截石位,患側輸尿管留置4F輸尿管導管，導尿。再取側臥位，選11肋間和12肋下緣與腋后線到肩胛下線之間的區域穿刺，術中采用C臂機定位。穿刺成功后沿針孔插入斑馬導絲，C臂術中確認在腎盂或輸尿管內，筋膜擴張器沿導絲將針道擴張至16F或18F，輸尿管腎鏡直視下進入腎盞、腎盂及輸尿管，找到結石，插入直徑0.8～1.0mm碎石機探桿,啟動氣壓碎石或采用鈥激光碎石。結石粉碎后較大石塊可用取石鉗取出,較小石屑待其自行排出。術后常規留置雙J管。術中、術后監測胎兒狀況。

2 結果

23例一次性碎石成功，2例多發性腎結石患者及4例腎結石合并輸尿管上段結石患者經過單通道2次取石獲得滿意效果，平均碎石時間30～50m in，術后均有淡紅色肉眼血尿，2～4d消失。術后患者腎絞痛、發熱等癥狀消失。其中2例腎功能不全患者1周后腎功能恢復正常。早、中期妊娠患者術后2周拔除雙J管,后期妊娠患者分娩后擇期拔除雙J管。4例患者術前行人工流產術，25例患者術后均無明顯產科并發癥，順產健康嬰兒，生產時間為孕37～42周，分娩后隨訪4～6個月，母嬰均正常。

3 討論

妊娠期泌尿系結石發生率較低，約為1/500。由于妊娠期特殊的病理生理改變,加上劇烈的腎絞痛、感染可誘發早產,且侵襲性診療風險較大,故治療較為棘手。B超可作為首選檢查方法,但其敏感性及特異性僅74%和67%[2]，對輸尿管中段結石顯示困難。在征求患者同意的情況下可行CT檢查。據文獻報道，保守治療妊娠合并輸尿管結石及腎結石療效較差。嚴密觀察病情、胎動和胎心音的變化以及妥善的圍手術期護理的前提下行經皮腎鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石治療妊娠合并腎結石或輸尿管上段結石具有快速、安全、有效、手術打擊小、住院時間短等優點[3]，尤其適用于輸尿管上段結石。筆者體會：①在妊娠婦女的輸尿管鏡操作中,未因孕婦生理解剖的改變而加大難度,與非妊娠婦女相比,輸尿管口易于擴張進鏡,輸尿管下端結石碎石成功率高[4]，但從輸尿管口進鏡至上段較困難，成功碎石率下降；②為避免上段輸尿管結石上移、殘留,以防止妊娠期間的兩次手術,進鏡時導管不宜超出腎鏡前端過長,盡量不用液壓灌注泵,灌注液壓力不可過高(380～420mm Hg),以看清輸尿管腔即可；③術后常規放置雙J管,早、中期妊娠患者術后2周拔除雙J管,后期妊娠患者分娩后擇期拔除雙J管；④只要操作輕柔、細致,手術創傷及對孕婦和胎兒的影響很小,幾乎沒有產科并發癥的發生[5]。因此,我們認為m PCN l術在妊娠期輸尿管結石伴頑固性腎絞痛、感染腎功能不全中的應用具有微創、安全、成功率高等特點，在有條件的醫院可以適當開展。

[1]顧偉,徐耀庭,黃汝強,等.放置雙J管治療孕婦輸尿管結石并發頑固性腎絞痛15例報告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(11):742-744.

[2]Evans HJ,Wollin T A.The management of urinary calculi in pregnancy[J].CurrOp in Ur ol,2001,11(4):379-384.

[3]葉章群.泌尿系結石研究現況與展望[J].中華實驗外科雜志,2005,22(3):261-262.

[4]萬江華.妊娠合并輸尿管結石致頑固性腎絞痛的腔內處理[J].局解手術學雜志,2008,17(1):14-15.

[5]袁堅,雷鳴,李遜,等.氣壓彈道碎石治療輸尿管結石[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(7):449-450.