外傷性十二指腸損傷28例診治分析

劉健 魏耕富 鄭康 魏志力 宋平輝

十二指腸損傷屬腹內臟器嚴重傷,約占整個腹部創(chuàng)傷的3.7%～5.0%。由于十二指腸具有獨特的解剖結構和生理特性,以及與胃、膽、胰等臟器關系密切,損傷后不容易及時診斷,還容易誤診,而且術中處理復雜,術后并發(fā)癥高達65%,病死率達20%。我院2000年9月～2009年8月共診治十二指腸損傷患者28例,并發(fā)癥9例，病死2例，現(xiàn)對其回顧分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組28例患者中男性19例，女性9例，年齡13～65歲,平均35歲。致病原因:車禍傷17例,擠壓傷7例,刀刺傷3例,墜落傷l例;發(fā)病到就診時間30min～3d。損傷部位:十二指腸降部19例,水平部2例,升部2例,球部5例；單純十二指腸損傷5例,合并其他臟器損傷23例，其中胰腺挫傷6例,膽道損傷4例，肝破裂4例,血氣胸6例，泌尿系損傷3例；23例復合傷中合并骨折5例,顱腦傷3例。按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)分級標準Ⅰ級8例, Ⅱ級9例,Ⅲ級8例, Ⅳ級3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

十二指腸損傷臨床癥狀缺乏特異性，其主要臨床癥狀為腹膜炎刺激征和劇烈腰痛等。本組28例中有19例表現(xiàn)為明顯的腹膜刺激征，6例表現(xiàn)為劇烈腰痛，均做腹腔穿刺術，抽到不凝血6例，其中3例混合有淡黃色膽汁液體。出現(xiàn)嘔吐8例，其中4例嘔吐血性液體，2例嘔吐咖啡樣液。12例有休克表現(xiàn)。X線檢查見膈下游離氣體6例；CT檢查提示：氣腹5例,十二指腸損傷3例,胰腺損傷2例；B超檢查10例，發(fā)現(xiàn)腹腔少量積液。

1.3 手術方式

十二指腸單純縫合修補加引流術、空腸造瘺術16例，十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術5例,改良式十二指腸憩室化術5例，胰十二指腸切除術2例。

2 結果

28例患者全部進行手術治療，治愈26例，死亡2例。手術后并發(fā)癥：十二指腸瘺4例，胰漏2例，消化道出血1例，腹腔膿腫2例。

3 討論

3.1 十二指腸損傷的特點和早期診斷的重要性

3.1.1 損傷特點 由于十二指腸獨特的位置，損傷后既可引起嚴重的腹膜炎，也可造成水電解質紊亂和酸堿平衡失調,當合并腹內臟器和其他腹外臟器損傷時，又常常掩蓋了十二指腸損傷的征象導致診斷延誤[1]。

3.1.2 早期診斷要點 a)十二指腸發(fā)生前壁破裂,其內容物進入腹腔,表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎,B超提示腹腔積液,立位腹平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,腹腔穿刺可抽出含膽汁腹腔積液,口服造影劑X線檢查見造影劑溢出十二指腸腔,術前易確診。b)發(fā)生十二指腸腹膜后破裂,因后腹膜完整時,損傷后早期可無腹膜刺激征,當并發(fā)腹膜后感染時,表現(xiàn)為右上腹及腰部的明顯疼痛及壓痛,并可伴向右肩及睪丸或會陰部放射痛[2]。腹部平片顯示右腎上極局限性積氣,腹膜后充氣、腰大肌影模糊等對診斷十二指腸損傷有幫助,經(jīng)胃管注入造影劑 X線下發(fā)現(xiàn)造影劑外溢,上腹部CT掃描顯示腹膜后及右腎前間隙積氣時能明確診斷。本組病例中術前確診15例(占53.6%)，多數(shù)因受傷后診斷腹膜炎或其他臟器損傷時急診行剖腹探查術，于術中確診。c)術中若發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后血腫、腹膜后組織黃染及捻發(fā)感，腹腔積液中含膽汁成分,右側結腸有水腫、淤血、脂肪壞死,皂化斑或右腎、肝、胰和下腔靜脈有損傷者，均應探查十二指腸。若術中懷疑十二指腸損傷,探查卻未發(fā)現(xiàn)明確破裂灶時，可經(jīng)胃管注入亞甲藍，觀察十二指腸周圍有無藍染。剖腹探查術中確診13例(占46.4%)。

3.2 十二指腸損傷的術式選擇

掌握早期剖腹探查指征，選擇簡單而合理的手術方式是減少術后并發(fā)癥，提高治愈率的關鍵,應根據(jù)損傷的部位、類型、受傷時間及有否其他合并傷和病人的全身情況選擇不同的手術方式。

3.2.1 選擇十二指腸腔內減壓、空腸造瘺、漿膜層修補術 十二指腸腸壁內血腫的術式選擇十二指腸腔內減壓、空腸造瘺、漿膜層修補，對于單純小的十二指腸腸壁內血腫,無腹膜炎體征,排除十二指腸穿孔后可先行非手術治療觀察,包括禁食,充分的胃腸減壓和胃腸外營養(yǎng)治療,一般治療2～4d。當非手術治療效果不佳,CT檢查血腫增大或出現(xiàn)明顯的十二指腸梗阻或出現(xiàn)休克、腹膜炎體征時,應盡早予以剖腹探查,術中勿切破黏膜層,縫合漿膜層,同時,建立有效的十二指腸腔內減壓,術后空腸造瘺腸內營養(yǎng)。

3.2.2 修補術 單純縫合修補或加空腸袢修復十二指腸缺損,帶血管蒂游離空腸修補或胃竇部漿肌瓣修補十二指腸缺損處。單純縫合修補僅適合于十二指腸裂傷較小(1/3周徑以內)，污染輕,邊緣整齊,局部血運好且在傷后12h內者,對于破裂時間長或破口較大,或破裂處周圍有嚴重組織挫傷或水腫,清創(chuàng)后組織缺損較大,不能完全縫合或縫合后張力大,修補后有可能發(fā)生狹窄或縫合口瘺者,應利用帶血管蒂游離空腸或胃竇部漿肌瓣進行修復,十二指腸缺損處帶血管蒂的胃腸壁血運豐富,修補后的創(chuàng)面修復能力強,不容易發(fā)生腸瘺。

3.2.3 轉流術 可酌情選用十二指腸空腸Roux-en-Y手術,十二指腸憩室化手術(Beme方法)和改良憩室化手術。常用的兩種方法:一種是將損傷的腸段切除后,若張力大無法吻合,可將遠端腸段關閉,近端與空腸做Roux-en-Y吻合。另一種方法即是十二指腸憩室化手術,該術式適用于十二指腸損傷較嚴重或合并胰頭損傷而無主胰管損傷的患者,或胰腺損傷距手術時間超過傷后24h者,手術修補十二指腸損傷后并行胃遠端切除,胃空腸吻合,膽囊造瘺、空腸造瘺,使術后胃內容物不通過十二指腸,以便降低十二指腸腔內的壓力,有利于修補處的愈合，但此方法的缺點是手術切除了正常的胃竇部且手術時間較長,改良憩室化手術：修補十二指腸后,在距幽門3～5cm處胃壁用可吸收縫線行全層間斷貫穿交鎖縫合,暫時阻斷胃十二指腸的通路,置鼻胃管或胃造瘺行胃內減壓,約3周左右縫線吸收,仍可恢復胃腸的正常生理通道,避免胃腸改道的并發(fā)癥[3]。

3.2.4 胰頭十二指腸切除術(Whipple手術) 該術式適用于十二指腸胰頭部粉碎性破裂,無法保留的患者,可行胰十二指腸切除后重建消化道,但該手術時間長,創(chuàng)傷大,病死率高,選用時要極為慎重。本組2例行此手術方式，無并發(fā)癥發(fā)生[4]。

3.2.5 損傷腸段切除吻合術 對局部損傷嚴重無法修補,但不影響十二指腸乳頭出口的損傷可用此方法,切除損傷的十二指腸腸段行端端吻合,若張力過大,無法吻合,可將遠端關閉,近端與空腸作Roux-en-Y吻合,對于十二指腸損傷超過腸管周徑50%,缺損大,無法直接縫合修補或縫合后有可能發(fā)生瘺及狹窄者,也可用此術式[5]。

3.2.6 十二指腸造瘺引流術 對于診斷較晚,損傷的周圍組織感染嚴重或已有膿腫形成的患者,一般可利用破裂口作十二指腸造瘺并加腹腔引流術,膽囊造瘺、空腸造瘺,待炎癥消退后再行瘺管切除修補術。

3.3 并發(fā)癥的防治

十二指腸瘺是十二指腸損傷的最常見的嚴重并發(fā)癥,其他并發(fā)癥有胰漏、腹腔膿腫等。十二指腸接收大流量胃液、膽汁及胰液，損傷后不易愈合，易發(fā)生十二指腸瘺。有效的十二指腸減壓是減少十二指腸瘺的關鍵措施。本組共發(fā)生4例十二指腸瘺,后經(jīng)持續(xù)減壓、抑制消化液分泌等非手術治療治愈。充分的腹腔引流、必要時行膽汁外引流，以及術后早期營養(yǎng)支持、積極抗感染治療等措施均有利于十二指腸損傷治愈率提高。我們認為于十二指腸損傷灶附近放置套管沖洗、負壓引流，能充分引流出腹腔內血性或炎性滲出物，且一旦發(fā)生腸瘺，能保證長時間有效引流，避免引流管堵塞而造成引流失敗。我們對所有十二指腸損傷病人術中行空腸造瘺順行插管作腸內營養(yǎng)管，腸功能恢復約2～3d后給腸內營養(yǎng)，效果良好[6]。

對十二指腸損傷病人，除早期診斷及選擇合理的手術方式外,有效的十二指腸減壓，降低十二指腸腔內壓力，減少胃液、膽汁、胰液對吻(縫)合口的不利影響至關重要；結合胃或空腸造瘺減壓,或膽總管切開置T管引流減壓；術后加用生長抑素及制酸劑治療，以減少消化液的分泌，是減輕修補處的壓力、減少腸瘺發(fā)生的重要措施。同時早期給空腸造瘺腸內營養(yǎng)，既促進了腸功能的恢復，保證了機體的營養(yǎng)，而且可降低醫(yī)療費用。

[1]黃寄志,蔡招林,謝汝盛.閉合性腹部損傷急診搶救體會—附115例報告[J].新醫(yī)學,2005,36(6):295-296.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:429,604.

[3]龍素奇,王光明,朱健民.管型吻合器在上消化道重建中的應用[J].新醫(yī)學,2003,34(增刊):35-36.

[4]黃志強.腹部外科手術學[M].長沙:湖南科學技術出版社,2001:13l-143.

[5]Alessandroni L,Adami EA,Baiano G,et al.Complnopancreatic injuries[J].Chir Ital,2001,53(1):7.

[6]李金龍,李奇.單純十二指腸損傷7例診治體會[J].中國實用外科雜志,1998,18(3):164-165.