前房穿刺在小梁切除術中預防并發癥的臨床體會

董玉秋 楊巍

小梁切除術是目前抗青光眼手術的主要方式。它具有手術相對簡單、經濟、省時、降眼壓效果可靠等優點，但也可能出現術后切口滲漏、淺前房、惡性青光眼、脈絡膜脫離、濾過功能喪失等近、遠期并發癥,特別是術前高眼壓使用藥物不易控制的青光眼尤易發生。我們在小梁切除術中應用前房穿刺提高了手術的成功率,減少了手術并發癥的發生，術后效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年1月～2008年7月收治的青光眼患者57例62只眼，女38例，男24例，年齡35～76歲，原發性急性閉角型青光眼例35只眼，慢性閉角型青光眼例21只眼，開角型青光眼例4只眼，新生血管性青光眼2只眼，其中6例為雙眼原發性急性閉角型青光眼急性發作期，聯合降眼壓治療3～5d，無明顯效果，在高眼壓下行小梁切除術，余病例的眼壓均控制在正常范圍內。

1.2 方法

常規消毒鋪巾，球后麻醉，在顯微鏡下鼻上或顳上方做以穹窿為基底的結膜瓣,做約3mm×4mm,1/2鞏膜厚度鞏膜瓣,至透明角膜緣內1mm,在3、9點角膜緣內約0.5mm～1mm間用15°角穿刺刀平行虹膜做前房穿刺口，此時根據患者眼壓情況,輕壓穿刺口后緣,放出適量房水,眼壓隨之下降。如術前眼壓較高,可輕壓切口后唇,多放出一些房水,但必須牢記一定要緩慢放出,不可放出過多過快,甚至使前房消失。如不慎放出房水太多,眼壓過低,亦可自穿刺口注入適量 BSS液以維持正常眼壓,有利于下一步手術操作。隨后切除鞏膜瓣下約1mm×1.5mm小梁組織,作相應處周邊虹膜切除，10-0線縫合鞏膜瓣兩角，自前房刺口注入平衡液至前房恢復后觀察鞏膜下房水的濾過量，并調整縫線，保持前房有一定的深度并有良好的濾過量，維持眼壓在正常水平，球結膜縫合后,再經前房穿刺口注入平衡鹽液以恢復前房至術前深度,可見結膜隆起,濾過泡形成且彌散,用棉簽拭結膜切口,無滲漏；顳下方球結膜下注射妥布霉素2萬U+地塞米松2.5m g,指測眼壓Tn。涂抗生素眼膏，繃帶加壓包扎1d，第2d典必殊眼液點眼，每日4～5次；擴瞳，每日2次。

2 結果

2.1 術中虹膜突出情況

62只眼在切除小梁過程中，僅3只眼虹膜根部球型突出,需作虹膜剪開，放出房水，然后用虹膜恢復器將虹膜推回后繼續手術。術后62例眼瞳孔無明顯變形。

2.2 術后淺前房

按spaeth分級標準。術后第1d前房全部形成，術后2～5d6眼發生I級淺前房，經過擴瞳、加壓包扎后恢復。無II級、III級淺前房出現。

2.3 術后眼壓情況

術后7d內的眼壓：8～10mm H g者11眼，10～15mm H g者43眼，15～21mm Hg者4眼，21mm H g者4眼。后8眼經過按摩處理后，眼壓為10～17mm H g。隨訪1a，其中3眼眼壓21～30mm Hg，其中2例是新生血管性青光眼，1例濾過泡囊性局限，經抗青光眼藥物治療后恢復正常。

3 討論

青光眼是臨床上的常見病和多發病，一般均需手術治療，根據不同的臨床類型，其手術方法也不相同，但小梁切除術仍是青光眼濾過手術的主要術式，被臨床廣泛應用。而小梁切除術后淺前房低眼壓又是常見的并發癥，國內多有報道[1]，為解決其術中、術后并發癥問題,許多學者做了不少有益的探討,其中前房穿刺的應用就是一個不可多得的好方法。筆者認為,在小梁切除術中常規作前房穿刺至少有以下諸多優點：（1）小梁切除前作前房穿刺,放出少量房水，逐漸降低眼壓，防止因眼壓波動而出現術中及術后并發癥，特別對于預防驅逐性脈絡膜出血等嚴重并發癥尤為重要。（2）是在小梁切除后使虹膜呈適度的小蘑菇樣脫出，便于一次完成虹膜周切，避免還納虹膜時損傷眼內組織及切除周邊虹膜時損傷睫狀體，發生前房出血。（3）鞏膜瓣縫合后從穿刺口注水，可了解鞏膜瓣滲水程度,如滲水過多應加固縫合，如滲水過少說明縫合過緊，應予以調整[2]，對預防術后后期濾過泡失效有重要意義。（4）通過穿刺口向前房內注入適量BSS液，可于手術結束時立即重建前房，對防止術后淺前房的發生有重要意義。本組病例淺前房發生率為10％，明顯低于趙麗珍等報告33.8％[3]。（5）手術結束時可觀察濾過泡形成情況：結膜瓣復位縫合后，通過穿刺口向前房注入BSS液，隨著前房的形成,濾過區的球結膜應呈扁平泡狀隆起，此時于手術顯微鏡下觀察有無濾過泡滲漏，并及時采取相應措施，對防止因濾過泡滲漏而引起的并發癥有獨到之處。

總之，小梁切除術中應用前房穿刺，提供了術中前房注水、沖洗、檢查鞏膜瓣滲水及術畢恢復前房的通道，避免了青光眼手術中的盲目性和主觀性[4]。而且前房穿刺操作簡單實用,特別適合于基層醫院推廣。