交鎖髓內釘治療58例股骨干骨折不愈合

馮濟陳 劉升輝 張金福 黃正霜 王家輝

股骨干骨折在臨床中非常多見，約占全身骨折的6%，而股骨干骨折的治療效果卻差強人意，尤其是術后不愈合率的高發。2006～2008年，我們共治療股骨干骨折術后不愈合58例，采用交鎖髓內釘內固定，58例均達到臨床愈合，并且膝關節功能明顯改善，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例中男41例，女17例；年齡18～69歲，平均41歲；根據坎貝爾骨科手術學中分型，均為第1類型肥大型骨不連，其中象足型30例，馬蹄型15例，營養不良型12例；不愈合時間：11～18個月28例，18～24個月20例，24個月以上10例，平均19個月；股骨干上1/3骨折5例，中1/3骨折28例，下1/3骨折25例；內固定的類型：鋼板40例，交鎖髓內釘18例；骨折后經首次手術干預為50例，經2次手術干預為6例，經3次手術干預為2例。所有患者均有不同程度的膝關節功能受限，平均90.2°，其中12例膝關節屈曲度小于60°；膝關節功能評價參照Merchant標準，優5例，良25例，可22例，差6例，優良率為51.7%。

1.2 治療方法 手術分三組進行，第1組取髂骨：于患肢同側髂前上棘處取骨，并將取得的松質骨制成顆粒狀，放在生理鹽水濕紗布上等待備用。第2組拆除原有內固定。第3組重新安裝髓內釘并植骨：顯露股骨外側原骨折斷端，將骨折端斷間的軟組織、瘢痕及斷端硬化骨切除，然后將骨折斷端臨時復位；充分擴髓，選擇與髓腔緊密接觸匹配的髓內釘，然后安裝髓內釘主釘及遠端鎖釘；然后將制備好的顆粒狀松質骨植入骨折斷端處的髓腔內及斷端骨皮質間；適當加壓后，再安裝近斷鎖釘。

術后第1天開始將患肢置于CPM機上進行功能鍛煉，第7天扶雙拐下地活動，根據X線有無骨痂生成，一般12周可完全負重行走。

根據Merchant膝關節功能評價標準計算優良率；根據卡方檢驗，取雙側檢驗，進行統計推斷，使用SPSS16統計學軟件，P＜0.05為差異有統計學意義，表示術前與術后膝關節功能有差異。

2 結果

本組隨訪6～26個月，平均隨訪時間15個月，均在3～10個月達到臨床愈合，平均愈合時間7個月，其中6例經過動力化后愈合。膝關節功能評價：優30例，良18例，可8例，差2例，優良率82.8%；統計推斷結果P=0.01＜0.05，有統計學意義，術前與術后膝關節功能有差別，術后優于術前。

3 討論

股骨干骨折不愈合的因素很多，因此對其原因的分析也增加了很多不確定性，但是我們通過對58例股骨干骨折不愈合的成功治療，認為股骨干骨折不愈合的治療應從以下幾個方面進行把握。

3.1 穩定骨折端 骨折端的相對穩定是任何骨折愈合的前提，股骨干不愈合治療的原則同樣是基于股骨干骨折斷端穩定的基礎上，而交鎖髓內釘穩定股骨干骨折端主要取決于交鎖髓內釘的型號選擇和正確的使用方法[1]。髓內釘應選擇較大型號，如果主釘較細，髓腔峽部難以嵌緊，抗彎能力差，骨折遠端容易產生旋轉移位，并且還易產生成角移位。不要懼怕擴髓而選擇較小型號的主釘，Russell等[2]的觀點是擴髓引起的髓內血液循環破壞是暫時的，術后能很快恢復；Anglen等[3]通過設置擴髓與不擴髓兩組進行對比研究發現，擴髓組愈合時間明顯短于非擴髓組。另外，還應注意：①在置入髓內釘時，主釘的釘道在干骺部與骨干髓腔應在同一軸線上，這樣應力沿軸線傳導，骨折端不受剪切力的作用，骨折端才能穩定。②安裝的鎖釘應當足夠長，鎖釘過短同樣會固定不牢；③鎖釘距骨折線太近也難以達到穩定骨折端，選用的髓內釘長度應至少跨越骨折線8cm[1]。

3.2 植骨 植骨同樣是愈合的非常重要的一環[4]。對骨折端進行徹底的清理，清除斷端間的增生結締組織及斷端的硬化骨質，將所取的自體髂骨和擴髓的骨泥填塞于斷端間。自體髂骨能為骨折斷端間提供骨細胞和鈣質，刺激宿主骨成骨，具有骨傳導及骨誘導的特性，起到“橋接”作用，引導新骨爬行對接。擴髓產生的骨泥是植骨的良好材料[5]，骨泥中的主要成分為松質骨，還含有骨髓。骨髓是具有多種細胞成分的復雜器官，其基質的多能干細胞可在無誘導下成骨，并且有很強的增殖能力，很多試驗研究及臨床研究已證實紅骨髓的成骨作用，它是一種具有多能分化潛能的干細胞，能分化出不同亞系的祖細胞，可向成骨細胞、成纖維細胞、網狀細胞分化；因此，骨髓也是治療骨不愈合的良好材料。

3.3 合理的功能鍛煉是骨折愈合的保證 髓內釘通過髓腔進行固定，屬于中心固定，所承受的彎曲應力為0，為彈性固定，符合CO理論，因此，在骨折端穩定的內固定條件下，早期的功能鍛煉不僅能預防膝關節的功能障礙和減少由于長期臥床帶來的并發癥，而且還能為骨折端提供適當的應力刺激，加速骨折的愈合[6]。本組58例均在術后第1天使用CPM機進行功能鍛煉，術后第7天扶雙拐下地活動，一般12周復查X線時有骨痂通過骨折線，可以完全負重行走；其遵循的原則是由部分負重向完全負重過渡，逐漸增加負重量，最后達到完全負重[7]。根據“骨質必須保護內固定”的原理，一旦骨痂通過骨折線，骨折端就可以分擔內固定的應力負荷。

[1]張先龍,眭述平,章瑋.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折不愈合及延遲愈合[J].中華骨科雜志,2000,20(11):652-655.

[2]Russell TA,Taylor JC,Lavelle DG,et al.Mechanical characterizatim of femoral interlock intramedually nailing system[J].J Orthop Tranma,1991,5:324-327.

[3]Anglen JO,Blue JM.A comparison of reamed and unreamed nailing for delayed union and nonunion of the tibia[J].Clin Orthop,1995,39(2):351.

[4]Pihlajamki HK,Salminen ST,Bstman OM.The treatment of nonunions following intramedully nailing of femorol shaft fractures[J].J Orthop Trauma,2002,16(6):394-402.

[5]樊仕才,王宏波,劉世學,等.交鎖髓內釘固定結合擴髓之骨泥回植治療股骨干骨折不愈合[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(10):841-842.

[6]丁真奇,高峻,郭林新,等.叩擊式骨應力刺激儀治療創傷性股骨骨髓炎后遺骨延遲愈合及骨不連[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(8):635-637.

[7]李寶文,王東昕,李學良,等.股骨干骨折術后不愈合25例臨床分析[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(6):763-764.