微創膽囊切除90例的臨床分析

蔡強

自2005年6月以來，我科采用專用的器械和藥劑，根據膽道應用解剖和病理解剖特點，嚴格按照手術原則和程序，運用手術技巧，直視下微小切口方式進行膽囊切除即直視微創膽囊切除術(Direct-view Minimally invasive cholecystectomy．DMIC)120例，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組90例，男27例，女63例，男∶女=l∶1.9；年齡25～78歲，平均52.6歲。慢性結石性膽囊炎56例，膽囊息肉16例，膽囊結石合并息肉4例，非結石性膽囊炎2例，膽囊結石伴膽總管結石2例，慢性結石性膽囊炎急性發作10例。其中，伴有黃疸10例，Charcots三聯征2例，Mirizzi綜合征2例。膽源性胰腺炎病史7例。ECG異常28例，高血壓病17例，2型糖尿病3例，中上腹部手術史2例。

1.2 手術材料 (1)直視微創膽道外科手術(Direct—view Minimally Invasive Biliary—tract Surgery DMIBS)系列器械：①施夾鉗、分離鉗、分離剪、抓持鉗、持針器、電分離鉤、電凝鏟、微沖洗照明剝離器。②DMIBS冷光源機、切口拉鉤、光源單鉤、導光束等。③鈦夾、創可貼、止血綾。(2)電腦程控電刀。(3)DMIC基礎器械。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 術前6h禁飲、8～10h禁食。一般不需要留置胃管和尿管，無胸腹多毛者可不備皮。

1.3.2 麻醉和切口 連續硬膜外麻醉或全麻。右肋緣下0.5～1.0cm經腹直肌切口長約2～3cm。

1.3.3 探查、分離粘連和顯露膽囊三角區 循肝法尋找膽囊底部并鉗夾提起，將20～30cm×10cm雙層帶線紗布緊貼膽囊內、下(winslow’s孔方向)填入，兩把DMIBS光源拉鉤向內下拉開，顯露winslow’s孔、肝十二指腸韌帶，提起膽囊袋并顯露膽囊三角區。若膽囊過大，影響操作，可針吸膽汁于底部，以便手術操作。用微創分離剪沿膽囊壺腹下緣剪開漿膜，鈍銳結合分離顯露膽囊管，再沿膽囊管剪開膽囊三角或肝十二指腸韌帶前的漿膜，用微創沖洗照明剝離器分離出膽總管、肝總管即“三管一壺”的“Y”型膽道結構(膽囊壺腹、膽囊管、肝總管和膽總管)，完成手術操作的關鍵步驟。

1.3.4 術中膽道造影與膽囊切除 分離出膽囊管6～8mm，結扎膽囊側稍牽拉，剪開膽囊管呈“V”字口，插入口徑適合的輸尿管導管或硬膜外導管長約3～4cm，鉗夾持或結扎。也可用靜脈針穿刺抽得膽汁后注入20%～30%的泛影葡胺20～30ml后攝片(此步可根據需要與否而定)。距膽總管3～5mm處上2枚鈦夾夾閉膽囊管，膽囊側夾l枚后離斷之。分離顯露膽囊動脈各支，鈦夾夾閉后切斷。于膽囊板平面分離肝膽囊床而切除膽囊。肝膽囊床剝離面若有滲血，電凝嚴密止血，置止血綾1～2片保護創面。

1.3.5 膽總管探查引流 經顯露或穿刺明確膽總管后切開8～l0mm縱行切口，盡量取盡結石，置口徑合適的“T”型引流管，可吸收線縫合膽總管切開處全層及漿膜層。

1.3.6 腹腔引流 術野創面嚴密止血，一般不放置引流。若膽囊床有滲膽或迷走膽管的可能，急性炎癥期手術，腹腔滲出特別多的，在肝下winslow’s孔放置引流管。

1.3.7 術口縫合 間斷縫合術口各層，皮膚以多聚丙烯酸線連續皮內縫合術口。

1.3.8 術后處理 術后平臥8～10h后可離床活動，10～12h即可進流食、飲料并可口服給藥。

2 結果

90例中，DMIC87例，術時平均在35min，切口長度在2.5～3mm，平均失血量約25mL。DMIC+膽總管探查3例(其中1例是因膽囊萎縮Mirizzi綜合征，膽總管損傷修補后置“T”引流)，平均術時在65min，切口長度為4.0～4.5mm，失血量約40ml。余無其他并發癥發生。術后使用鎮痛泵的患者基本無痛或微痛。術后8～10h離床活動，12～24h進食105例(88%)。

3 討論

膽囊疾病是一種常見病，治療以手術切除膽囊為主。但膽囊切除方式有多種，比如傳統的膽囊切除術(CC)、小切口膽囊切除術(MC)以及腹腔鏡膽囊切除術(LC)等[1]，幾種方式各有利弊。DMIC是不同于現代內鏡微創外科的一種新的微創外科技術。直視下三維空間視野，手眼相隨的精細操作，培訓周期短，安全而療效可靠，并能及時處理術中發生的意外情況。

DMIC是使用專用設備和器械，經直視下微小切口，顯露照明滿意的有效實用操作空間，循肝法尋找膽囊，手術全程平面化、層次化和無血化原位精細微創操作，遵循“三管一壺”的原則，安全路線精細處理膽囊管和膽囊血管，膽囊板平面法分離肝膽囊床，嚴格遵循直視微創操作原則、方法和技巧，達到微創療效的直視微創膽道手術[2-3]。手術平面化分離，無血化技術離斷，手術時間短，出血量少；腹腔和全身生理干擾微小，胃腸功能恢復快，術后10～12h可進流食，輸液，住院天數短，有些患者術后留觀數小時可出院。不需昂貴的設備投資，醫療費用低。醫療費用是當地同期LC的l/3～l/2、CC的2/3～3/5。不需插胃管、尿管，可不備皮(女性和無胸腹多毛者)，避免了這些操作的痛苦和相應并發癥的發生。切口皮內可吸收線縫合，不需拆線，切口瘢痕微小而隱匿，有不礙美容的效果。由于創傷小和硬膜外導管易于使用鎮痛泵，可達到術后無痛或微痛的效果。適應證比較廣，能解決大多數膽道良性病變，可用于老年及老年合并有心、肺疾病等高危因素的患者[4]。切口2～3cm，必要時只需延長切口就成為MC、CC。能用于LC中轉手術。直視下操作，可避免出現一代不懂CC手術操作醫生隊伍的問題。

總之，醫生應通過訓練來適應直視微小“孔洞切口”的照明視野，熟練掌握DMIBS專用器械來進行顯露和精細的原位解剖操作，同時具有把繁變簡的操作能力。在保證安全、療效可靠、微創化操作的原則下完成手術的全過程。它是膽道內鏡微創外科以外的另一種微創外科高新技術，符合聯合國教科文組織提出的現代化診療標準“無創傷，無痛苦，簡便易行”的方向。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2003:559-582．

[2]黃志強.黃志強膽道外科[M].濟南:山東科學技術出版社,2000:422-423.

[3]胡云輝,雷小華,歐陽妮,等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥預防[J].中國現代醫學雜志,2001,11(7):75-77.

[4]保紅平,方登華,高瑞崗,等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的危險因素分析[J].中華普通外科雜志,2004,19(10):598-599.