肝切除聯合膽腸吻合治療肝內膽管結石和狹窄

高建國

肝內膽管結石(intrahepatic cholelithiasis，IHL)指肝管分叉部位以上的肝膽管結石，在我國相當常見，不但發病率較高，且結石、膽管狹窄、肝實質病變三者互相影響導致病情復雜，成了外科治療的重點和難點。由于肝內膽管結石大多是沿病變膽管樹呈區域性或節段性分布，因此肝葉(段)切除是目前治療肝內膽管結石和狹窄最有效的方法[1]。我院2005年1月～2009年6月共收治肝內外膽管結石和狹窄患者58例，臨床實踐中，我們在采用肝葉切除治療的同時，還進行了膽腸吻合術加以改進，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男18例，女34例；年齡19～65歲，平均41.8歲；既往有手術史者12例，患者多有不同程度的右上腹疼痛、畏寒、發熱等膽管炎表現，26例伴有黃疸。所有病例均經B超、CT或磁共振膽道成像(MRCP)確診，其中肝左外葉結石28例、肝右葉結石19例、左右肝管狹窄9例、肝門部膽管狹窄2例，合并膽囊結石7例、肝葉局部萎縮3例，淤膽肝2例、肝膿腫1例。

1.2 治療方法 手術以膽總管切開為主，取盡結石后置T管引流，肝管狹窄者取石后作狹窄部。對膽總管內徑超過2cm、膽總管下端狹窄或Oddi括約肌功能障礙以及雙側肝內膽管及所有病變肝葉或肝段均切除，切肝后肝斷面噴涂生物膠封閉。病變組織切除后仍有少量殘余結石者行膽腸吻合術，并在空腸袢和肝門膽管分叉處做側側吻合，其中16例將空腸同肝左葉創面擴張的膽管做Roux-en-Y吻合術，7例行高位膽管狹窄擴張整形，4例行膽總管十二指腸吻合。術后肝創面應放置充分的引流，合理應用抗菌素補充足熱量和維生素K、C，胃腸減壓，注意糾正酸堿失衡電解質紊亂。出院后隨訪。

2 結果

本組病例手術均順利，無術中大出血，無死亡。術后結石殘留5例(8.9%)，其中左肝內葉4例，右肝后葉1例，術后膽道鏡成功取石4例，并發癥7例(12.1%)，其中切口感染2例，肺部感染、膈下感染各1例，消化道出血2例，膽瘺1例，均經治療后康復。隨訪成功37例，隨訪率63.8%，隨訪時間3個月～3a，隨訪對象大多完全消除癥狀，4例偶有上腹不適，無需服藥治療；出現切口感染1例，經治療痊愈，未見結石復發者。

3 討論

肝內膽管結石及膽管狹窄互為因果，單純行膽管切開取石難以取盡，且因肝膽管狹窄未解除，術后易再發結石，而反復發作的肝內膽管結石患者肝組織呈相應的病理改變，如纖維化、萎縮和喪失功能，后期還會出現膽管積膿或癌變，只有最大限度地切除結石毀損的肝組織，才能去除肝管狹窄，治愈患者[2]，但肝部分切除僅是治療肝內膽管結石的一部分，IHL的治療原則除了切除病灶以外，關鍵還在解除梗阻和通暢引流，手術的目的不但是為了切除結石，更重要的是保存正常的肝組織，對肝內多葉、多段膽管廣泛多發結石并多處膽管狹窄者，更不宜切除過多肝組織，既要解除梗阻又要盡可能保留有功能的肝組織最有效的方法是肝切除聯合膽腸吻合，膽腸吻合不但將結石部位的肝管同空腸吻合，而且將肝門部切開的肝管同空腸袢做側側吻合，以充分解除膽道的梗阻，減少了手術后結石的復發率，這也是我們對這一術式改進的關鍵技術。

行肝葉切除術的關鍵，一是要降低殘石率，這需要術前作好定位診斷，可通過B超、ERCT、CT等及膽道造影、膽道鏡初步掌握肝內膽管結石的位置、結石數量、有無合并膽管狹窄，選擇合理術式，避免盲目性；二是要積極預防手術并發癥，肝內膽管結石患者往往合并膽道反復感染，這需要術前用大劑量廣譜抗生素，對伴急性膽管炎的病人要選擇適當手術時機，原則上應避免急診手術，對感染較重者可先行膽道引流；防止膽瘺的主要措施在對肝斷面膽管應牢靠結扎，較粗者應間斷縫合關閉，縫合后應注入生理鹽水觀察有無滲漏，對膽腸吻合口應縫合細致，防止大量出血的措施是術前做好凝血功能檢查，糾正凝血功能障礙，術中妥善處理肝斷面，牢靠結扎血管、膽管，并用生物膠覆蓋創面。肝斷面應嚴密止血，做褥式縫合，最好將大網膜或生物膠等覆蓋創面[3]；防止肝功能失代償的措施在術前應充分評估肝功能分級，積極糾正低蛋白血癥、轉氨酶等，加強肝糖原儲備，另外在肝葉切除術后，仍需要進行必要的持續性治療。

總之，肝葉(段)切除聯合膽腸空腸吻合治療肝內膽管結石并狹窄療效確切、并發癥少，且手術難度不大，適合于基層醫院開展，只需要先做好術前準備，積極控制感染或膽道引流，術中細心規范操作，完全可以降低術后感染、膽道出血、膽漏等并發癥，保證療效。

[1]周棟.肝葉切除聯合膽腸吻合治療肝內膽管結石[J].肝膽胰外科雜志,2009,27(2):8-12.

[2]金錦春.肝葉切除治療肝內膽管結石120例[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(18):622-624.

[3]呂東.左肝葉切除治療肝內膽管結石體會[J].現代醫藥衛生,2008,24(9):1356-1357.