老年心衰的臨床特點及治療對策

符榮蓮 彭斌

老年心力衰竭(簡稱心衰)是不同病因所致多種心臟病發(fā)展的最終結(jié)果，是臨床上常見的一種疾病。該人群死亡率高，常反復(fù)住院。臨床試驗證明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)能延長心衰患者的生命，提高生活質(zhì)量。現(xiàn)將我院2006年3月～2009年3月治療的62例老年心衰患者進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

62例患者，男39例，女23例，年齡59～85歲，平均73歲。所有心衰患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《實用內(nèi)科學(xué)》第11版，NYHA I～Ⅳ級。本組Ⅱ級14例，III級28例，IV級20例。左心衰15例，右心衰31例，全心衰16例。基礎(chǔ)病：肺心病14例，冠心病13例，高血壓心臟病7例，風(fēng)濕性心臟病4例，擴(kuò)張性心肌病3例，甲亢性心臟病1例，肺心病合并冠心病9例，肺心病合并高心病7例，高心病合并冠心病4例。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰45例，心悸氣短50例，呼吸困難46例，納差腹脹29例，心律失常33例，雙下肢水腫18例，尿少17例，大汗13例，失眠10例，意識障礙3例。

2 方法與結(jié)果

給予吸氧、休息，積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)對合并癥的治療，積極抗感染，應(yīng)用血管緊張素酶受體抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，受體阻滯劑(小劑量開始逐漸加量)，螺內(nèi)酯，同時按病情需要給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物，注意糾正水電解質(zhì)平衡紊亂及心律失常，病情危重時用西地蘭或速尿靜脈推注，靜脈滴注硝酸甘油或單硝酸異山梨酯，非洋地黃類正肌力藥環(huán)磷腺苷葡胺等，療程7～14d，平均10d。

顯效：心功能達(dá)到I級，或改善2級以上；有效：心功能改善1級，但未達(dá)到I級，無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化死亡。62例中顯效20例，有效28例，無效14例，總有效率77.4%

3 治療對策

對有器質(zhì)性心臟病和無癥狀心衰患者，有效控制高血壓，糾正血脂紊亂，控制血糖水平，避免不良生活習(xí)慣，控制心律失常。對動脈粥樣硬化者進(jìn)行2級預(yù)防，對動脈粥樣硬化或高血壓或糖尿病伴心血管危險因素的高危人群，使用血管緊張素酶抑制劑或血管緊張II受體拮抗劑。

有心衰癥狀左心室射血分?jǐn)?shù)降低者限鹽、應(yīng)用利尿劑、ACEI或ARB，選用受體阻滯劑。重度心衰患者，在腎功能代償，血肌酐濃度和血鉀濃度正常的情況下，加用醛固酮受體拮抗劑。

積極控制感染。早期應(yīng)用抗生素，最好參考藥敏試驗的陽性結(jié)果，注意二重感染和混合感染的治療。

合理應(yīng)用強(qiáng)心藥物。由于老年人腎功能減退，心衰時進(jìn)食少，容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致洋地黃中毒，故用藥劑量限為正常劑量的1/2～2/3為宜。洋地黃效果不佳，或不應(yīng)用洋地黃的收縮期心功能不全患者，可選用非洋地黃類正性肌力藥，但不宜長期應(yīng)用。

中度以上浮腫可適量選用速尿靜推或靜滴。

對于應(yīng)用AECI或ARB后心衰控制不理想者可選用硝酸酯類與肼苯達(dá)嗪類擴(kuò)血管藥或聯(lián)合應(yīng)用。

4 結(jié)論

4.1 老年人心力衰竭的臨床特點 (1)發(fā)病率高：老年人由于老齡化及其各種危險因素增加，易引起心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心室充盈和射血障礙而發(fā)生心力衰竭。(2)老年人心衰誘發(fā)因素中呼吸道感染，心律失常，血壓升高，腎功能衰竭為常見，其中呼吸道感染最常見。本組病例中呼吸道感染為誘因者為41例(66.13%)，以心律失常為誘因者l1例(17.74%)，以血壓升高為誘因者為8例(12.9%)，以腎衰為誘因2例(3.23%)。(3)并發(fā)癥多，死亡率高。由于老年人各器官功能老化，心力衰竭時心臟泵血功能障礙，易引起多器官缺血缺氧，導(dǎo)致多種并發(fā)癥，晚期甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。本組死亡11例患者中，以肺心病居首，其次為冠心病和高心病，其中合并呼衰7例，合并上消化道出血2例，合并腦卒中2例。

4.2 老年心衰治療中應(yīng)注意的事項 首先應(yīng)積極吸氧。其次，限鈉不必太嚴(yán)格，由于老年人腎小管濃縮和鈉重吸收功能減退，如同時使用利尿劑，限鈉影響食欲，引起失水、低鈉血癥及醛固酮升高，反而加重水腫。使用利尿劑中，由于老年人體液總量體鉀比中青年少，過急過猛利尿易引起失水及電解質(zhì)紊亂，因此，劑型選擇口服利尿劑且用量要偏小。

4.3 積極防治并發(fā)癥，降低死亡率 加強(qiáng)支持治療，心衰時由于全身營養(yǎng)不良，免疫功能低下，易發(fā)生合并癥，加重心衰，形成惡性循環(huán)，故單用藥物對癥治療難以奏效，因此除保證足夠的熱量外，還應(yīng)注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及電解質(zhì)。由于老年心衰患者存在焦慮、抑郁情緒導(dǎo)致死亡率增加，應(yīng)積極防治，要針對患者的不同情況給予相應(yīng)的心理治療，對于癥狀明顯者，應(yīng)用漢密頓抑郁量表(HAMD)測評，如分值＞18分說明患者存在抑郁癥狀，及時抗抑郁治療。

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