腸溶阿司匹林致缺血性腦卒中患者結腸出血37例臨床分析

楊營軍 溫聰慧

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)廣泛應用于解熱、鎮痛、抗炎和心腦血管疾病的防治，其中最具代表性的藥物是阿司匹林，但治療過程中的不良反應，特別是胃腸道反應限制了NSAIDs的應用。由于NASIDs具有鎮痛作用，NSAIDs相關胃腸病變患者常無痛感，而以消化道出血或穿孔為主要表現。本研究通過回顧性分析缺血性腦卒中患者阿司匹林相關結腸出血的臨床特點，以期提高對阿司匹林引起的結腸損傷的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2000年6月～2008年12月因便血于我院行結腸鏡檢查、發病前曾服用阿司匹林的缺血性腦卒中患者納入研究。排除標準①結直腸腫瘤；②炎癥性腸?。虎廴毖越Y腸炎；④感染性結腸炎；⑤血液系統疾病。以同期因便血就診，經結腸鏡檢查為潰瘍性結腸炎；活檢病理檢查可見隱窩膿腫且無NSAIDs服用史者45例作為對照組。

1.2 方法

記錄阿司匹林組患者的臨床資料，并與對照組進行比較。分析內容包括：①阿司匹林服用情況；②臨床表現；③內鏡和組織學表現；④治療與預后。

1.3 統計學分析

應用SPSS10.0統計軟件，計數資料的分析采用x2檢驗。計量資料的分析采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共37例因服用阿司匹林致結腸出血的缺血性腦卒中患者入選，其中男24例(64.8%)，女13例(35.1%)，男女比例1.8∶1；年齡50～79歲，平均60.5歲。所有患者均口服小劑量腸溶阿司匹林；32例(86.5%)用量為100mg/d；5例(13.5%)為75mg/d；2例(5.4%)聯合使用華法林或肝素。服藥時間在2周以內者4例(10.8%)；2～4周者17例(45.9%)；1個月～1a者15例(40.5%)；1a以上者1例(2.7%)。

對照組男24例(53.3%)，女21例(46.7%)，年齡32～64歲，平均44.8歲。阿司匹林組以中老年為主，平均年齡顯著高于對照組(P＜0.001)。兩組性別構成差異無統計學意義。

2.2 臨床表現

阿司匹林組患者均有便血癥狀，為暗紅色或鮮紅色血便，而對照組以粘液膿血便為主39例(86.7%)。阿司匹林組27例(73.0%)患者血紅蛋白(Hb)＜90g/L，對照組28例(62.2%)Hb＜90g/L，組間差異無統計學意義。阿司匹林組僅5例(13.5%)患者有腹痛癥狀，而對照組40例(88.9%)患者有腹痛癥狀，兩組腹痛發生率差異有統計意義，P＜0.001。

2.3 內鏡和組織學表現

阿司匹林組結腸粘膜粗糙、水腫、片狀糜爛。8例(21.6%)合并潰瘍；潰瘍形態不規則邊界清楚，直徑在1cm以內。9例(24.3%)患者有活動性出血，其中1例合并憩室出血,均表現為滲血，內鏡下局部噴灑凝血酶2000～4000U和(或)冰8%去甲腎上腺溶液后出血停止。對照組結腸粘膜粗糙、水腫、糜爛，可見散在淺潰瘍。

阿司匹林組25例(67.6%)患者病變呈跳躍性分布，11例(29.7%)病變局限于一處，22例(59.5%)病變主要位于右半結腸，15例(40.5%)病變主要位于左半結腸。對照組病變均從直腸向上呈連續性分布，36例(80.0%)累及左半結腸，8例(17.8%)侵犯至橫結腸，2例(4.4%)全結腸均受累。

對阿司匹林組未合并活動性出血者進行病變粘膜活檢，病理檢查示炎性細胞浸潤，未見隱窩膿腫。對照組除炎性細胞浸潤外，還可見隱窩膿腫。

2.4 治療與預后

阿司匹林組患者的治療包括停用阿司匹林和其它抗凝藥物，并視病變部位予云南白藥口服或灌腸及凝血酶灌腸；失血量較大、Hb＜90g/L的27例患者予輸血治療。對照組予柳氮磺吡啶治療，嚴重者用潑尼松。

阿司匹林組患者癥狀均在1周內消失，3次復查糞便隱血實驗均為陰性。對照組經治療后癥狀均緩解。

3 討論

阿司匹林引起的胃腸道不良反應以胃十二指腸損傷為主[1]，結腸損傷的報道相對較少。阿司匹林引起結腸損傷的機制為：(1)抑制環氧合酶(COX)尤其是COX-1的活性，干擾花生四烯酸代謝，減少內源性前列腺素(PG)合成，使粘膜局部血流減少，修復能力下降，粘膜屏障功能減弱，從而削弱結腸粘膜的防御功能，使腸道細菌易于侵入；(2)抑制血栓素A2合成，使血小板聚集能力下降，導致腸道原有病變惡化出現并發癥，如憩室出血[2]；(3)直接損傷結腸粘膜。目前臨床上應用的阿司匹林絕大多數為腸溶劑型，減少了普通劑型在短時間內大量釋放，引起胃粘膜刺激癥狀的風險減小，但在降低腸道出血等嚴重不良反應發生率方面并無優勢[3]。

本組阿司匹林相關結腸出血患者以中老年居多，男性多于女性，與Wilcox等[4]報道的NSAIDs相關下消化道出血女性多于男性不符，可能與本組均為缺血性腦卒中患者有關。患者均有不同程度的便血癥狀，出血量較大，需輸血者多，但多數患者腹痛癥狀不明顯，可能與阿司匹林的鎮痛作用有關[5]。

本組患者阿司匹林用量多為100mg/d，為目前我國缺血性腦卒中患者的常用劑量[6]。服藥至發病的時間基本在1a以內，1個月發病者占半數以上，停藥并予對癥治療后，預后較好。

NSAIDs相關結腸病變的內鏡表現呈多形性[7]，表現為粘膜水腫、紅斑、糜爛、阿弗他潰瘍，粘膜粗糙、質脆，病變分布為局灶性，可分布于各個腸段；組織學上可見固有層有多種炎性細胞浸潤[8]。而潰瘍性結腸炎絕大部分病變從肛端直腸逆行向上擴展，呈連續性、彌漫性分布，粘膜呈細顆粒狀，多發糜爛、淺潰瘍，可見隱窩膿腫。本組阿司匹林相關結腸出血患者內鏡下病變范圍廣，多呈跳躍性分布，右半結腸受損多見；病變以片狀糜爛為主，可合并潰瘍，潰瘍面較小。對于滲血病例，局部噴灑止血藥物有一定療效。

長期服用小劑量腸溶阿司匹林是缺血性腦卒中一級、二級預防的重要措施和治療的基本手段，因此對服用阿司匹林的缺血性腦卒中患者，應注意胃腸道粘膜損害，包括結腸出血的可能。阿司匹林相關結腸出血以便血為主，腹痛等其它消化道癥狀不明顯，不易早期發現，故患者應定期行糞隱血試驗，必要時行結腸鏡檢查，以及時了解病變情況，并予以相應治療。

[1]Lanas A,Pere2-Aisa MA,Feu F,et al.Investigators of the Asociacion Espanola de Gastroenterologia(AEG).A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use[J].Am J Gastroenterol,2005,100(8):1685-1693.

[2]盧雅丕,任建林.NSAIDs相關性胃腸病[J].世界華人消化雜志,2005,13(21):2597-2600.

[3]Yeomans ND.New data on healing of nonsteroidal antiinflammatory drug-associated ulcers and erosions[J].Omeprazole NSAID Steering Committee[J].Am J Med,1998,104(3A):56S-61S;discussion 79S-80S.

[4]Wilcox C M,Clark WS.Association of nonsteroidal antiinflammatory drugs with outcome in upper and lower gastrointestinal bleeding[J].Dig Dis Sci,1997,42(5):985-989.

[5]Coppell MS,Schein JR.Diagnosis and treatment of nonsteroidal antiinflammatory drug-associated upper gastrointestinal toxicity[J].Gastroenterol Clin North Am,2000,29(1):97-124.

[6]茅新蕾,陳衛東.阿司匹林在防治心腦血管疾病中的性別差異[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(2):091-092.

[7]Ono S,Kato M,Asaka M,et al.Diagnostic imaging of NSAID ulcers[J].Nippon Rinsho,2007,65(10):1792-1800.

[8]Gleeson M H,Lim S H,Spencer D.Non-steroidal anti-inflammatory drugs,salicylates,and colitis[J].Lancet,1996,347(9005):904-905.