子宮內膜息肉的宮腔鏡診治

高衛華

子宮內膜息肉是子宮內膜受雌激素持續作用發生局灶性增生的良性病變，其形成原因可能與炎癥、內分泌紊亂，特別是長期過高的雌激素刺激有關，可發展為腺瘤樣增生，甚至癌變[1]，是引起異常子宮出血、腹痛、不孕的常見原因。傳統的診斷方法是B超、診刮或子宮全切后病理診斷，漏診率很高。常規止血、藥物治療、刮宮往往無效，復發率高。隨著宮腔鏡技術的發展，子宮內膜息肉的診斷和治療水平得到很大提高。現將我院因異常子宮出血行宮腔鏡檢查或B超診斷為子宮內膜息肉的臨床資料，以及根據病理性質、不同生育要求、是否有高危因素、伴隨疾病，對子宮內膜息肉患者采用適宜的宮腔鏡手術治療，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006年10月～2008年12月在我院婦產科因異常子宮出血行宮腔鏡檢查及B超檢查的患者854例，發病年齡22～72歲，平均(41.92±13.77)歲，隨訪時間3～24個月。174例手術治療患者中合并高血壓病9例，合并糖尿病4例，均先行宮腔鏡檢查并行子宮內膜活檢排除子宮內膜癌，無合并子宮肌瘤、子宮腺肌病，切除物送病理檢查。

1.2 檢查方法 (1)B超檢查：全部病例首先行腹部或陰道B超檢查。(2)宮腔鏡檢查：全部病例在B超檢查后進行宮腔鏡檢查，選擇在月經前半周期，月經紊亂者選擇出血量少時，絕經患者無特殊規定。患者取膀胱結石位，設定膨宮壓力為100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，流速為260ml/min。常規消毒，置入宮腔鏡待沖洗液流出清亮，子宮顯示清晰，緩慢移動鏡管，全面檢查宮腔，明確息肉及可疑物位置、大小及數目。

1.3 診斷標準 (1)B超：子宮內膜息肉樣突起，多數表現為強回聲，也可表現為中低不均回聲或蜂窩狀回聲。(2)宮腔鏡：子宮內膜息肉可位于宮頸管或子宮腔的任何位置，單個或數個大小不等，多位于子宮底部，呈粉紅色或桃紅色，加壓膨宮時息肉顫動而不脫落，由于循環障礙而淤血時可呈紫褐色[1]。(3)病理：巨檢：一般直徑約2～3cm，表面灰紅，比周圍黏膜韌，頂端常有出血及糜爛。顯微鏡：子宮內膜息肉由腺體及間質組成，表面為立方形或低柱狀上皮，間質水腫，腺體或多或少，毛細血管增生，有纖維母細胞及炎性細胞。間質常纖維化、膠原化，并有成簇的厚壁血管。息肉內腺體與內膜腺體可同步也可不同步出現周期性變化[1]。

1.4 宮腔鏡手術 術前一日晚陰道消毒，放置宮頸擴張棒，或口服、陰道后穹窿放置米索前列醇400μg，選擇硬膜外、靜脈麻醉，膨宮壓力為80～120mmHg，電切功率為80w，點凝功率為60w，可在B超監測下行子宮內膜息肉宮腔鏡手術。

1.5 觀察指標與隨訪 觀察指標為息肉個數及大小、術中及術后并發癥，術后隨訪了解臨床癥狀治愈情況、不孕患者術后妊娠率。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查、B超與病理結果對照 854例患者，病理報告子宮內膜息肉155例，B超診斷60例，符合率38.71%；宮腔鏡診斷174例，符合率89.08%。

2.2 宮腔鏡手術治療 (1)手術情況：174例均順利實行子宮內膜息肉宮腔鏡手術治療，其中單純息肉切除68例，息肉切除同時內膜電切45例，息肉切除同時診刮61例。手術中無子宮穿孔、TURP綜合征、空氣栓塞、大出血等并發癥發生，術后無感染、腹痛等不適。(2)術后病理情況：155例切除組織均經病理檢查確診為子宮內膜息肉，其中單發息肉56例，多發息肉52例，子宮內膜息肉合并內膜異常增生或增殖47例。

2.3 療效評價 術后隨訪3～24個月，119例月經紊亂者術后閉經20例、陰道點滴出血37例，其余62例月經血量較術前減少。23例痛經者術后10例癥狀消失，9例緩解，4例加重。7例不孕者5例妊娠。21例絕經后患者術后無異常出血。

3 討論

3.1 子宮內膜息肉的宮腔鏡診斷 在子宮異常出血的患者中，因子宮內膜息肉病變引起者占第二位，僅次于子宮內膜增殖癥，其確切原因不明，可能與炎癥、內分泌紊亂，特別是長期過高的雌激素刺激有關。本文資料顯示：B超診斷符合率為38.71%，宮腔鏡診斷符合率為89.08%。B超是無創檢查，但漏診率高，原因有二，一是小的子宮內膜息肉與月經中后期增厚的子宮內膜不易分辨；二是大的子宮內膜息肉與子宮其他占位病變難以鑒別。宮腔鏡檢查是目前唯一能夠在直視下檢查子宮內膜生理與病理改變的診斷方法[2]，對子宮內膜息肉發生的部位、大小及數目能夠作出準確的判斷，同時可以刮取少許子宮內膜送病檢，評價宮腔內膜。那么宮腔鏡如何更準確地診斷子宮內膜息肉：①選擇最佳的檢查時間，最好在增生早期，此時子宮內膜薄；②掌握子宮內膜息肉肉眼下的特點：柳葉狀或舌狀，有蒂，漂浮于宮腔內，隨膨宮液擺動，可看到規則的微細血管或縱行血管；③動作輕柔，不損傷內膜，避免出血造成視野模糊；④如子宮出血多，可在安全范圍內提高灌流速度，沖洗宮腔，提高視野清晰度[2]。

由此可見B超操作雖簡便、無創，但漏診率高。宮腔鏡檢查能夠在直視下評價子宮內膜，準確、直觀，是確診子宮內膜息肉的金標準。建議異常子宮出血、不孕癥患者可先行B超篩查，再行宮腔鏡檢查進一步明確診斷。

3.2 子宮內膜息肉的宮腔鏡手術治療 子宮內膜息肉治療的原則是摘除息肉、消除癥狀、減少復發[3]。既往采用刮宮術，復發率高。因為子宮內膜息肉的位置、大小、質地三個主要因素是造成刮宮后息肉殘留和復發率高的主要原因，刮宮難以刮除位于子宮內膜基底層的息肉根部，而且刮匙不易刮及宮底及宮角部，不能確保將息肉完整地切除，導致臨床癥狀不能改善而行子宮切除術。小型無癥狀的子宮內膜息肉可定期隨訪，對于較大的(大于1cm)和有癥狀的息肉應進行手術治療。生育年齡患者息肉惡變率為4.8%，絕經后可增加至10.0%[4]，故對絕經期子宮內膜息肉，一旦發現應積極行宮腔鏡下息肉切除術。宮腔鏡下息肉切除術時切除蒂根的深度包括根蒂下方的內膜組織全層以及2mm以上的肌肉組織，對蒂根周邊粗糙不整的內膜進行修整[3]，避免日后復發。HRT、少產、晚絕經、服用他莫西芬、子宮內膜息肉合并內膜異常增生或鄰近內膜異常增生是息肉發生和復發的高危因素，有生育要求的子宮內膜息肉患者行宮腔鏡下息肉切除術，對于無生育要求合并以上高危因素者，行宮腔鏡下息肉切除+內膜切除術。異常子宮出血患者行宮腔鏡下息肉切除術聯合診刮術，即排除內膜其他病變甚至癌變，又降低了術后異常出血的復發率。有乳腺癌病史長期服用他莫西芬的患者子宮內膜息肉發生率達23.14%，子宮內膜癌的發生率達4.71%，因此手術不僅需切除息肉組織，對息肉周邊可疑病變內膜定位活檢。

術后切除的息肉組織均應送病理組織學檢查確定其性質，功能性子宮內膜息肉來源于成熟子宮內膜，包括子宮內膜的周期性改變；非功能性子宮內膜息肉來源于未成熟性子宮內膜，包括基底層息肉及息肉伴有增生，根據病檢進行必要的藥物或進一步手術治療。子宮內膜息肉的宮腔鏡手術治療，不需開腹，保留了子宮，不破壞盆底解剖學結構，出血少，恢復快，成為治療子宮內膜息肉的最佳方法。

[1]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2001:558-560.

[2]彭雪冰.夏恩蘭.宮腔鏡和B超對子宮內膜息肉的診斷價值分析[J].中華實用婦科與產科雜志,2004,20(5):306.

[3]段華.微創婦科全真手術[M].南京:江蘇科學技術出版社,2008:11-27.

[4]Goldstein SR,Monteagudo A.Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women[J].Obstet Gynecol,1999,94(2):168-171.