運用損害外科控制技術救治地震多發創傷體會

金文仲 張宏宇

2008年5月14日我市衛生局組織醫療隊奔赴北川縣參加地震災害醫療救治工作，救治傷員237例，70%為肢體創傷病員，約20%的患者伴有失血性休克、胸腹部等多處創傷，并成功救治1例被壓96小時女護士。對其中43例多發創傷重癥患者采用損害控制外科技術成功救治，全部存活。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，男26例，女17例；年齡8～81歲，平均年齡45歲。重物擠壓傷34例，墜落傷9例；顱腦挫傷4例，顱骨骨折3例，多發肋骨骨折7例，血氣胸4例，脾挫裂傷8例，脊柱骨折5例(共11個椎體)，四肢骨折56處，擠壓綜合征3例，截癱2例，創面感染14處。

1.2 治療措施

(1)改善心、肺、肝、腎功能，穩定生命體征；

(2)糾正內環境紊亂；

(3)改善凝血功能及營養狀況，補充血容量，高營養支持；

(4)控制感染，并對感染創面多次細菌培養；

(5)對有嚴重心理障礙者進行心理干預。

2 結果

在致傷機制上，地震主要是房屋倒塌砸傷和擠壓傷。在損害控制救治方法上，行搶救生命手術9例，行控制大出血手術8例；ICU救治7例。行緊急截肢術2例。在救治結果上，43例全部救治成功，2例截肢，35例返回原工作崗位，7例生活自理，其中1例尚需進一步的清創和植皮手術，其他傷員均已完成確定性手術。成功救治被壓96小時女護士一名。

3 討論

汶川地震災區傷員受傷時間集中，擠壓傷及擠壓綜合征發生率高，腎衰、呼衰、心衰、消化道出血和深靜脈栓塞也相應增加；由于被困時間長，嚴重饑餓、失水等造成營養差、代謝性酸中毒等，救出后補液過多過急加上擠壓綜合征發生腎衰容易造成水中毒，繼發呼衰、心衰等多器官功能不全綜合征(MODS)或多器官功能衰竭綜合癥(MOF)；存在心理問題，要注意在搶救生命的同時，進行心理干預；在綜合救治前提下，兼管原有慢性病，在損害控制下分步做手術，可獲得較成功的救治。

1993年Rotondo[1]等首次提出“損害控制手術”概念，并明確了具體實施程序，即在救治嚴重創傷、大量失血的病人時，根據病人的生理耐受程度，采用分階段的方式直至完成確定性手術治療。嚴重創傷患者常處于休克、瀕死狀態，如果對其進行長時間、復雜的常規手術，患者往往在術中死亡或術后帶來嚴重并發癥。對嚴重創傷患者，從有機會獲救到出現不可逆的生理損害發生之前存在大約1小時左右的時間窗，臨床上稱之為“黃金1小時”[2]。如何充分有效地利用好“黃金1小時”，對患者的預后十分關鍵。有文獻報道[3]多發傷病人特別是伴有顱腦損傷的病人，過早的不恰當的對多發傷患者實施確定性手術，會出現二次打擊現象，給患者帶來嚴重并發癥甚至死亡。Johnson[4]等認為確定性手術的最佳時間窗為救命手術后24～48小時，此時免疫反應較輕，尚未出現明顯的免疫抑制。損害控制可以明顯減輕創傷后SIRS(全身免疫反應綜合癥)，對創傷的救治及時、有效，減少死亡率和致殘率。針對重癥患者應綜合考慮患者的病理生理改變和臨床表現等，選擇損害控制的時機和方法，對患者實施確定性手術取得了理想的效果。

[1]Rotondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,et a1."Damage control":all approach for improved survival in exsanguinating penetrating ab dominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382.

[2]Asensio JA,Petrone P,Roldan G,et a1.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome inthe management of posttraumatic open abdomen[J].Arch Surg,2004,139(2):209-214.

[3]Pape HC,Hildebrand F,Pertschy S,et al.Changes in the management of femoral shaft fractres in polytrauma patients:from early total care to damage control orthopedic surgery[J].J Trauma,2002,53(3):452-462.

[4]Johnson JW,Gracias VH,Schwab CW,et a1.Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,2001,51(2):261-271.