黃斑囊樣水腫的發病機制和治療

秦曦 吳棟

黃斑囊樣水腫是指由于各種眼部疾病所引起的黃斑區毛細血管損傷，導致液體積聚于視網膜神經上皮層的外叢狀層所造成的細胞外水腫。在部分病例中也可見到Muller細胞的細胞內水腫。由于黃斑區外叢狀層中的Henle纖維呈放射狀排列，將積液分割成數個小的囊腔，故而得名。黃斑囊樣水腫可見于多種眼部疾病，是一種嚴重損害視力的病變。所以正確的認識其發病機制，選擇合理的治療方案在臨床工作中有著重要的意義。下面就各種疾病引起黃斑囊樣水腫的機制及其治療做一介紹。

1 視網膜血管性疾病引起的黃斑囊樣水腫

1.1 糖尿病性視網膜病變

糖尿病性視網膜病變引起的黃斑囊樣水腫是糖尿病病人視力損害的主要原因，其具體發病機制仍不清，但血-視網膜屏障的破壞是其關鍵因素[1]。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)目前被認為在糖尿病性視網膜病變血-視網膜屏障破壞中起了至關重要的作用[2-3]。研究表明，糖尿病患者體內血糖增高引起VEGF高表達，造成毛細血管內皮細胞損傷，從而導致血-視網膜屏障的破壞。盡管毛細血管周細胞的損傷也造成了其通透性的增高，但內皮細胞的損傷為其主要原因。

大量研究表明：慢性炎癥在糖尿病性黃斑囊樣水腫的發病中起了重要的作用[4]。病理學研究發現，在臨床可見的病變出現之前，就可發現白細胞粘附于血管內皮，從而導致內皮細胞的死亡，毛細血管的滲漏及阻塞。組織缺氧又可造成VEGF等因子的高表達，形成惡性循環。

同時，玻璃體對黃斑的牽拉在黃斑囊樣水腫的形成中也起了一定的作用[5]。

黃斑部的格柵樣光凝是目前唯一被證實安全有效的治療糖尿病性黃斑囊樣水腫的方法，尤其是對于只存在局部滲漏的病人；對于彌散性滲漏的病例則療效不佳。在彌散性滲漏的病例，控制血糖，血壓以及高脂血癥可以在一定程度上改善癥狀。在由玻璃體牽拉引起的病例中，早期行玻璃體切除及增殖膜的剝除是積極有效的[6]。

在激光治療效果不佳的病例，藥物治療可以起到一定輔助作用。皮質類固醇類藥物可以抑制炎癥細胞的增殖，封閉造成白細胞停滯和破壞血-視網膜屏障的炎性因子，從而減輕臨床癥狀[7]。研究表明，玻璃體腔曲安奈德注射治療至少可以在短期內使患者在解剖結構及視力上得到改善[8]，但長期效果以及其毒性和并發癥還有待更進一步的研究。近期研究發現，VEGF抑制因子在治療糖尿病性黃斑囊樣水腫中也取得了一定的療效[9-11]，但長期效果仍不確定，還有待更多的臨床研究。

1.2 視網膜靜脈阻塞

視網膜靜脈阻塞引起黃斑囊樣水腫的主要原因為：視網膜靜脈阻塞后，引起視網膜靜脈遠端至阻塞處的視網膜靜脈壓升高，造成管腔中靜水壓的升高，從而導致液體滲漏。由于VEGF等細胞因子所造成的血-視網膜屏障的破壞也起到了一定的作用。并且由于黃斑部的出血，缺血和玻璃體對黃斑部的牽拉，癥狀往往加重。

視網膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫往往呈慢性，并且難于治療。黃斑部格柵樣光凝是目前唯一被證實對分支靜脈阻塞引起的黃斑囊樣水腫有效的治療方式。對于中央靜脈阻塞所引起的黃斑囊樣水腫則仍無確實有效的治療方法。

在藥物治療方面，玻璃體腔注射曲安奈德在臨床中已廣泛使用，并且取得了良好的效果。許多病例在短時間內黃斑水腫得以消退，視力得到提高。但關于其使用后的長期效果，藥物毒性，劑量及劑型的選擇等問題仍需進一步的研究。

VEGF抑制因子在臨床中的應用也已有報道，短期的觀察發現其多次注射可以在一定程度上改善臨床癥狀，但療效不確定并且有些病例出現反彈現象[12]。

1.3 放射性視網膜病

黃斑水腫是放射性視網膜病的一種常見早期臨床表現，也是該病引起視力下降的主要原因。其發病機制與糖尿病視網膜病變相似，也是由于血管內皮細胞及周細胞損傷所造成的液體滲漏。其治療主要是采用對病變區視網膜的局部光凝，也有報道采用VEGF抑制因子治療取得了一定療效[13]。

2 眼部炎癥引起的黃斑囊樣水腫

2.1 內眼術后炎癥反應

黃斑囊樣水腫是白內障術后引起視力下降的最常見的原因，尤其是術中出現玻璃體丟失，玻璃體與切口或其他前節組織粘連等并發癥的病例。經眼底熒光造影檢查發現，在20%的未出現術中并發癥的白內障術后患者中也存在輕度的黃斑囊樣水腫[14]。其發病原因可能是眼前節組織所產生的前列腺素引起的。

2.2 葡萄膜炎

黃斑囊樣水腫是葡萄膜炎最常見的并發癥之一[15]。黃斑囊樣水腫可見于各種類型的葡萄膜炎，如自身免疫性葡萄膜炎、感染性葡萄膜炎和特發性葡萄膜炎等等。最常見于中間及后部葡萄膜炎患者，但也可見于前葡萄膜炎患者，尤其是HLA-B27陽性的患者。

葡萄膜炎引起黃斑囊樣水腫的具體機制仍不十分清楚，目前認為，炎性因子如前列腺素、白細胞三烯、腫瘤壞死因子等所造成的血-視網膜屏障的破壞起了重要的作用[16]。

眼部炎癥引起的黃斑囊樣水腫主要采用抗炎治療。對于白內障術后植入人工晶體和無晶體的患者通常對局部使用激素或非甾體類藥物點眼反應良好。對于局部點眼治療反應不佳的病例，可采用后Tenon’s囊下或玻璃體腔注射激素類藥物以提高局部的藥物濃度。對于一些嚴重的病例，可全身應用激素，甚至聯合免疫抑制劑應用[17]。目前一些前瞻性的研究發現，VEGF抑制因子的使用可以使患者從解剖結構和視力方面有所改善，從而證明VEGF在其發病方面起了一定的作用[18]。在一些慢性黃斑囊樣水腫或存在玻璃提牽拉的病例，行玻璃體切除術以解除牽拉作用，也可在一定程度上改善癥狀[19]。

3 脈絡膜新生血管引起的黃斑囊樣水腫

在存在脈絡膜新生血管的疾病中，如年齡相關性黃斑變性，由于新生血管的滲漏造成視網膜內或視網膜下的液體積存，從而引起黃斑部的厚度增加，造成視力的下降[20]。VEGF抑制因子的應用可以減少黃斑部的厚度，但卻不能取得視力上的提高。這提示可能存在光感受器細胞的萎縮，視網膜色素上皮細胞的丟失，局部的瘢痕形成。

4 視網膜營養不良

大約10%的視網膜色素變性的病人可出現黃斑囊樣水腫。其具體原因目前仍不清楚，通常認為是由于自身免疫因素引起的視網膜色素上皮細胞泵功能的失常[21]。碳酸酐酶抑制劑可以通過減少視網膜色素上皮細胞液體的通過而減輕水腫，對于碳酸酐酶抑制劑無效的病例可采用玻璃體腔注射曲安奈德以減輕水腫，但視力的提高卻不確定，而且經常復發[22]。

顯性遺傳性黃斑囊樣水腫通常表現為雙側發病，熒光造影顯示后極部視網膜毛細血管的滲漏。

5 黃斑部牽拉引起的黃斑囊樣水腫

黃斑囊樣水腫是黃斑牽拉綜合癥的一種常見臨床表現，該病由于存在不完全的玻璃體后脫離，造成未脫離的玻璃體對黃斑部的牽拉，從而形成黃斑囊樣水腫。視網膜前膜也可由于對黃斑部切線方向的牽拉，從而使黃斑部增厚伴或不伴黃斑囊樣水腫。由于黃斑部玻璃體牽拉引起的黃斑囊樣水腫，在行玻璃體切除解除黃斑部牽拉后，黃斑部視網膜增厚和視力都立即得到改善。

6 視網膜脫離

短時間的黃斑部滲出性脫離，如中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，一般不引起黃斑囊樣水腫。但長期慢性的黃斑部視網膜脫離可造成外層視網膜的損傷，從而造成液體以及蛋白質滲入視網膜組織造成黃斑囊樣水腫。同樣，孔源性視網膜脫離可導致視網膜毛細血管滲透性增強，造成黃斑囊樣水腫。

7 眼內腫瘤

脈絡膜血管瘤由于瘤體組織的滲漏可以造成黃斑囊樣水腫。光動力學療法可以消除黃斑囊樣水腫提高視力[23]。位于視盤或近黃斑部的視網膜毛細血管瘤也可引起黃斑囊樣水腫。該病采用局部視網膜光凝，光動力學療法以及VEGF抑制因子取得了一定療效[24]。在各個位置的脈絡膜黑色素瘤均可引起黃斑囊樣水腫，其具體機制不明，可能是由于VEGF因子的產生或腫瘤所引起的炎癥反應。

8 特發性黃斑囊樣水腫

特發性囊樣水腫非常罕見，可單側或雙側發生。熒光造影檢查可能看不到明顯的視網膜毛細血管滲漏。有些病例為自限性，而有些則遷延不愈。對于熒光造影檢查看不到滲漏的病例應排除玻璃體黃斑牽拉綜合征，煙酸中毒，全視網膜萎縮等疾病。

黃斑囊樣水腫在臨床中有著極高的發病率，并且可造成視功能的嚴重損害。不同原因引起的黃斑囊樣水腫其治療方法也不盡相同，在臨床工作中我們只有正確的認識其發病機制并采用合理的治療方法才能取得良好的治療效果。

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