保留股骨頸全髖關節置換術后程序性康復護理

肖靜蓉

股骨頸位于股骨頭與股骨粗隆間,是股骨近端較堅實的結構,為人體髖部應力分布中心。無論是從解剖學還是從生物力學的角度來看,股骨頸的作用是極其重要的[1-2]。在全髖關節置換術(THR)中,股骨頸的保留與否及保留多少,與術后的功能恢復及假體在體內的存留時間有很大關系,在THR的翻修手術中,更多骨量的存留尤為重要。

1983年Pipino設計保留股骨頸型人工全髖關節假體(CFP),經過20多年臨床應用獲得良好效果[3-4]。對于髖關節全髖置換術(THR)的報道較多,但保留股骨頸的全髖關節置換的病例報道極少。2007年12月～2008年11月,我科應用保留股骨頸型人工全髖關節置換治療髖關節骨關節病等14例18髖,經過6月～1年6月隨訪,近期效果滿意。現將程序性康復護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者14例，男性6例，女性8例，年齡56～70歲，平均63歲。本組14例中股骨頭壞死致髖關節骨關節病10例(4例為雙側)，股骨頭壞死4例(2例股骨頸骨折愈合后股骨頭壞死)，髖臼發育不良股骨頭壞死2例。病程4～16年，平均10年。入院時患者均髖部疼痛，行走困難，4例雙側和10例單側均無法正常行走，扶拐行走，經內科藥物治療不能緩解疼痛。影響生活而來院就診，行關節置換手術治療。

1.2 術后治療與鍛煉

術后切口引留管接血漿吸引袋,引流液少于30ml/d后拔除引留管。術前、術中預防性使用抗生素，以預防關節、切口感染。積極指導患者行患肢肌肉活動,防止肌肉萎縮; 1周床上練習患肢抬高和髖關節屈伸活動。根據情況術后早期下床活動，早期使用助行器練習行走，術后1周內逐步扶拐杖行走,并行端坐屈髖活動; 3個月棄拐行走。

2 結果

本組患者切口均一期愈合。術后積極指導患者行患肢肌肉活動,防止肌肉萎縮, 術后關節無酸痛,雙下肢等長,行走無跛行。1個月后練習患肢抬高和髖關節屈伸活動。1個月逐步練習行走,雙下肢等長,行走活動無跛行。3個月后恢復輕工作,髖關節屈伸、內收、外展活動自如。經1～1.5年的隨訪,患者髖關節活動良好,步態正常。X線攝片示人工髖關節位置良好,假體無松動和下沉,股骨頸骨質良好。

3 護理

3.1 病情觀察

術后定時觀察生命體征，術后每30min測血壓一次至平穩，觀察傷口滲血及引流量情況，防止傷口感染并做好記錄。如血壓下降、脈搏增快、面色蒼白、出冷汗，應及時通知醫生，做好相應處理，并觀察切口有無血腫，患肢末端血液循環、溫度、感覺、運動情況，預防靜脈血栓的形成。

3.2 并發癥

本組病例老年病人多，護理并發癥發生的可能性大，肺部、壓瘡、尿路、便秘、深靜脈血栓形成的可能性大。加強護理并發癥發生的預防尤為重要。

3.3 體位

保持患肢外展中立位。術側肢體下方墊軟枕,使髖關節稍屈曲。兩腿間可放置軟枕或三角墊，穿防旋鞋。當側臥于健側，兩腿必須用軟的三角墊相隔，避免髖關節內收內旋、屈髖超過45～60度屈曲。發現短縮或患者突感劇烈髖部疼痛，應立即與醫生聯系，及時攝片檢查是否脫位。

3.4 功能鍛煉[5-6]

3.4.1 術后1～3d 當日進行患肢自足背開始的向心性按摩，足趾、足髁關節主動、被動伸屈練習。術后第1天進行股四頭肌、臀大肌和臀中肌等長收縮練習。術后第2天，拔除引流管后，去除防外旋鞋，進行髖膝踝關節屈伸練習和髖關節伸展和旋轉練習，以訓練髖關節的活動度。屈伸練習逐漸由被動向主動加輔助到完全主動練習過度。被動訓練常用CPM器輔助。一般CPM開始最大活動角度為40度，此時髖關節活動范圍為25～45度，以后每日增加5～10度每日可訓練3～4h，至術后1周左右，CPM最大活動角度為90度，髖關節活動范圍25～85度，此時停用CPM，而以主動活動為主。

3.4.2 術后4d左右 患者體力已有所恢復,逐步開始由臥到坐、由坐到站、由站到行走的訓練。臥位練習:保持雙下肢外展,進行膝關節向中軸靠攏和分開運動鍛煉，髖關節內外旋。如術中有髖關節伸直外旋不穩定，則避免外旋髖關節的練習,也可通過床上的滑輪裝置,依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力支持術側大腿,可分別做主動輔助屈髖練習、抗阻力伸髖練習、主動伸膝練習和髖關節外展、內收練習,俯臥、側臥伸髖練習等。坐位練習:術后4～6d協助患者把術側肢體移近床邊,靠近床沿放下后坐起,坐起時雙手后撐。髖關節屈曲不超過90度,髖關節外旋練習,坐的時間盡量縮短,每天4～6次,每次不超過30min。

3.4.3 術后5～6d 當患者坐起無頭暈及其他不適時,可練習由坐到站的立位練習,并進行助行器、扶拐立位練習。包括：⑴術側下肢后伸練習髖關節伸展；⑵骨盆左右搖擺練習髖關節內收外展；⑶屈髖練習:抬高患肢,放于凳子上,身體前傾,通過調節凳子高度控制患側髖關節的屈曲程度；⑷旋轉練習:固定術側下肢,通過對側下肢前后移動練習術側髖關節的內外旋轉功能。

3.4.4 術后2周 手術傷口周圍已纖維化,關節周圍軟組織固定較牢固,關節已不易發生脫位,故應注意加強患髖外展,外旋和內收功能鍛煉。方法:讓病人坐在椅子上,伸直健側下肢,在雙上肢的幫助下屈膝、屈髖等，動作同時包含了髖關節屈曲、內收和外旋。

3.4.5 術后3個月 此期病人在活動時屈伸不能超過90度、不坐矮凳、不做下蹲動作、不洗盆浴、不過度內旋和外旋下肢，側臥時,兩腿墊一大軟枕。

4 討論

全髖關節置換后假體翻修較為困難,而保留股骨頸的全髖置換,由于股骨頸保留,對假體的翻修也較容易,今后假體需要翻修時,只要切除股骨頸骨質,使大部分假體柄暴露出來,這樣很容易取出假體,然后可以在股骨頸基底部截骨后再植入新的假體。因此,為青壯年今后需要翻修假體提供了骨結構的基礎[7]。

[1]胡懿,朱勇,龍文榮,等.保留股骨頸全髖關節置換的早期療效分析[J].中國修復重建外科雜志,2004,18(5):383-385.

[2]呂厚山.人工關節外科學[M].北京:科學出版社,1998:13-15.

[3]Archibeck MJ,Berger RA,Jacobs JJ,et al.Second generation cementless total hip arthroplasty:eight to eleven-year results[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83(A):1666-1673.

[4]鄭文忠,劉愛剛,陳超,等.保留股骨頸的全髖關節置換術[J].骨與關節損傷雜志,2002,17(5):386-387.

[5]李樹貞,趙曦光.康復護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:284-285.

[6]王鳳,宋杭麗,王靜.人工全髖關節置換術后護理及康復訓練[J].泰山醫學院學報,2002,23(4):418.

[7]吳之康.關于髖關節人工置換術后療效評定[J].中華外科雜志,1982,20:250.