15例醫(yī)源性膽管損傷的診治體會

陳元巖 袁明 任永華

前言

醫(yī)源性膽管損傷是膽道手術(shù)中不常見的并發(fā)癥,如未及時發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)修復(fù)，將造成嚴(yán)重后果。近10多年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普遍展開，膽管損傷的并發(fā)癥似有增多趨勢。本文回顧性分析一組醫(yī)源性膽管損傷的病人，著重討論其損傷的原因、診治及預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組包括1989年1月～2008年12月我院收治的15例醫(yī)源性膽管損傷的病人，其中男6例,女9例。年齡26歲～70歲，平均年齡48歲。5例發(fā)生于本院，其余10例由外院轉(zhuǎn)我院處理。

1.2 膽管損傷有關(guān)情況

原發(fā)病及術(shù)式分別為膽囊結(jié)石12例，其中合并膽總管結(jié)石4例，膽囊管解剖畸形2例，急診手術(shù)3例(2例為急性壞疽性膽囊炎)，其余為膽囊結(jié)石，均行開腹膽囊切除或加T管引流術(shù)；因膽囊息肉而行腹腔鏡膽囊切除(LC)1例，胃潰瘍病行胃大部切除術(shù)2例。損傷部位依次是膽總管8例，肝總管5例(其中1例同時損傷右肝管)，匯合部肝損傷1例，右肝管1例。損傷的原因有：手術(shù)分離時破損4例，電刀灼傷2例，術(shù)中縫扎3例，結(jié)扎切斷6例。

1.3 確診方法

術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例，12例為術(shù)后發(fā)現(xiàn)。術(shù)后出現(xiàn)膽漏10例，術(shù)后有黃疸者共12例。10例膽漏病人均行腹腔穿刺，7例穿刺抽到膽汁而確診，10例病人行B超檢查，7例提示有膽道擴(kuò)張，僅3例能指出受阻部位；8例病人行PTC檢查的有6例能清楚顯示膽道梗阻部位，2例穿刺未成功。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)的3例，2例立即行膽管對端吻合及T管或支架管膽道引流，1例直接行膽管空腸Roux-en-Y吻合。術(shù)后診斷的12例病人，腹腔引流或加膽道支架管引流共5例(2例自然好轉(zhuǎn)，3例于術(shù)后3～6個月再行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù))，膽管對端吻合及T管引流者2例，術(shù)后均出現(xiàn)膽道狹窄，需再次改行膽管空腸Roux-en-Y吻合)，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)者有5例，全組病人共行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為11例次。

3 討論

3.1 醫(yī)源性膽管損傷的原因

3.1.1 人為因素 醫(yī)源性膽管損傷以膽囊切除術(shù)最多見(0.22%～0.7%)[1-2]。本組15例中13例為行膽囊切除術(shù)時發(fā)生(86.6%)，多數(shù)發(fā)生于正常情況下的膽囊切除(8/13)，基層醫(yī)院發(fā)生的機(jī)會較高(10/15)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例(20%),多數(shù)病人是在術(shù)后出現(xiàn)癥狀才作出診斷(12/15)。導(dǎo)致膽管損傷的原因可歸納為：(1)年輕醫(yī)師對膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識不足，手術(shù)經(jīng)驗欠缺。在膽囊三角暴露不清的情況下就切除膽囊，或是膽囊切除有困難時，仍按常規(guī)方法處理。(2)有經(jīng)驗的醫(yī)師過于自信，手術(shù)操作不夠細(xì)心，認(rèn)為膽囊切除手術(shù)簡單，甚至盲目追求速度，本組不少病例是發(fā)生于有經(jīng)驗的醫(yī)生。(3)未接受嚴(yán)格的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)就進(jìn)行LC，國內(nèi)外已有許多有關(guān)報道[3-5]。(4)麻醉不滿意，術(shù)野暴露欠佳，不能直視下進(jìn)行操作。(5)過分強(qiáng)調(diào)小切口手術(shù),增加手術(shù)難度，本組即有1例。目前不少醫(yī)院提倡小切口膽囊切除，而忽視直視下手術(shù)操作的重要性，必須引起注意。盡管醫(yī)源性膽管損傷是多因素的結(jié)果，但人為的疏忽絕對不容輕視。

3.1.2 客觀因素 (1)膽道解剖異常：膽囊管過長且與膽總管并行者，右肝管直接匯合于膽囊管或膽囊管與膽總管匯合部位異常等，均會增加手術(shù)難度而致膽管損傷,本組就有2例。(2)病理因素：急性化膿性或壞疽性膽囊炎病人(本組有2例)，反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎或Mirizzi綜合征的病人，由于膽管周圍組織炎癥水腫或廣泛粘連，會造成膽囊三角內(nèi)解剖不清，術(shù)中容易誤傷膽管。(3)出血因素：凝血功能障礙或有門靜脈高壓癥的病人，術(shù)野的出血可影響手術(shù)操作。(4)病人的體型:肥胖或肝硬化肝萎縮的病人，膽囊位置較深、偏高,暴露不滿意會增加手術(shù)誤傷膽管的機(jī)會。

3.2 早期診斷

早期診斷的方法有：(1)在膽囊已切除、術(shù)野沖洗后,用干凈的紗布按壓術(shù)野：注意紗布上有無膽汁。關(guān)腹前仔細(xì)檢查膽囊的完整性，了解有無損傷其它管道。(2)膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎者，應(yīng)及早行腹腔穿刺，如腹穿陰性可重復(fù)多次來確認(rèn)，腹膜炎癥狀、體征明顯，即使腹穿陰性也應(yīng)考慮剖腹探查。(3)術(shù)后出現(xiàn)黃疸，應(yīng)回憶有否誤扎膽管的可能，早期B超檢查可無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，PTC可明確診斷并能顯示梗阻部位，核磁共振膽道成像(MRCP)檢查,能較好顯示阻塞部位,無創(chuàng)傷性，值得推薦應(yīng)用。

3.3 治療

對醫(yī)源性膽管損傷的病人一經(jīng)確診，應(yīng)有計劃、有步驟地采取合理的治療程序，根據(jù)膽管損傷的時間、類型及膽管周圍的病理情況，盡早采取不同的處理方法。勉強(qiáng)的膽管對端吻合有可能發(fā)生膽管狹窄而需再次手術(shù)。本組2例病人分別于術(shù)后1年半及3年出現(xiàn)膽管狹窄,需改行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。為保證修復(fù)取得成功，應(yīng)注意：(1)合適的T管支撐和引流，留置時間至少6個月。(2)損傷膽管通常細(xì)薄(管徑一般5～7mm)，應(yīng)采用5個0的可吸收線縫合。(3)避免吻合口張力和保持良好血供，若膽管缺損長度大于1cm，應(yīng)施行Rouxen-Y吻合術(shù)，不易采用對端吻合術(shù)。膽管十二指腸吻合術(shù)雖然操作簡單，但術(shù)后吻合口狹窄和反流性膽管炎的發(fā)生機(jī)會較大，一般不宜采用，最理想的術(shù)式是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[3,6]。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏,應(yīng)盡早開腹探查，但不要勉強(qiáng)去修補(bǔ)破損或作膽腸吻合，可先作膽管及腹腔引流，必要時，同時施行PTCD或ERCP支撐引流膽道。有些病人因膽漏時間過長，術(shù)中無法找到膽管破損位置，只能在膽道周圍及腹腔內(nèi)放置多管引流，3個月后再考慮二期膽道重建術(shù)，術(shù)式仍以膽管空腸Roux-en-Y吻合最為理想。本組有2例病人膽漏后一期行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后再次發(fā)生膽漏,需行第三次手術(shù)解決。

3.4 預(yù)防

醫(yī)源性膽管損傷的原因中人為因素十分重要，只要高度重視每例膽囊手術(shù)，熟悉解剖，操作細(xì)致，本病是可以避免的。因此,預(yù)防措施包括：(1)對每例膽囊切除術(shù)，都必需弄清膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)，隨時注意膽道解剖異常。(2)術(shù)野暴露清楚，保證直視下操作，不要過分強(qiáng)調(diào)小切口，麻醉不滿意時應(yīng)及早糾正。(3)遇術(shù)中出血時，必需保持鎮(zhèn)定，不要盲目地亂縫亂夾血管，可用左手拇指和食指經(jīng)Winslow孔捏緊肝動脈后再止血。(4)對嚴(yán)重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎病人，不要強(qiáng)行切除膽囊,可先作膽囊造口，二期再行膽囊切除。(5)因病理因素而致膽囊三角解剖不清，可考慮逆行膽囊切除。(6)對LC的操作者必需進(jìn)行嚴(yán)格及正規(guī)的培訓(xùn)。

[1]Roslyn JJ,Binns GS,Hughes EX,et al.Open cholecystetomy:a Comte-mporary analysis of 42474 patients[J].Ann Surg,1993,218(2):129.

[2]Koffrin A,Ferrarion M,Parsous W,et al.Failed primary management of iatrogenic bitiary injury:incidence and significance of Concomitanthepatic arteriel disruption[J].Surg,2001,130:722-731 .

[3]周曉輝,鄭波,甘險峰,等.醫(yī)源性膽管損傷的手術(shù)時機(jī)與手術(shù)方式的選擇[J].四川醫(yī)學(xué),2009,(09):1397-1399.

[4]MacFadyen BV,Vecchio R,Ricardo AE,et al.Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy:the united states experience[J].Surg Endosc,1998,12(4):315.

[5]Way LW,Stewart L,Gantert W,et al.Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries:Analysis of 252 cases from a human factor and cognitive psychology perspective[J].Ann surg,2003,237:460.

[6]田秉璋,吳金術(shù).開腹膽囊切除術(shù)中膽道變異與醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防[J].中國醫(yī)師雜志,2004,6(3):367-368.