負壓封閉引流技術在治療巨大創傷性滑囊炎中的應用

沈影超，張永良，吳小濤，王強，孔文斌

(1．南京中醫藥大學附屬常熟醫院骨科，江蘇常熟 215500;2．東南大學附屬中大醫院骨科，江蘇南京 210009)

由于局部軟組織受到創傷引起的血腫，如治療不及時一部分患者可以形成滑囊炎，通常采用局部激素注射、手術切除等治療。但面積較大的創傷性滑囊炎復發率高，遷延不愈，常規治療方法難以奏效。我們采用滑囊切除、體表作多處打孔外加負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)的治療方案有效解決了局部體液積聚的問題，避免了滑膜再生，取得良好效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組13例均為需要手術切除的創傷性滑囊炎，滑囊面積7 cm×8 cm～20 cm×25 cm。其中男5例，女8例，年齡14～55歲，平均3O歲。均有明確的外傷史:車禍傷7例，重物砸傷3例，摔傷2例，擠傷1例。滑囊部位:脛后外側5例，髕前3例，骶髂部2例，股外側2例，棘突后1例。傷后至手術時間2周～4個月。8例多次穿刺注射潑尼松龍無效，1例置管引流無效，4例直接就診。

1．2 方法

手術方法:患者行腰麻或硬膜外麻醉，術前龍膽紫標出滑囊邊界，體位依滑囊部位而定。充分切開滑囊，將滑囊壁完整切除，以碘酒燒灼創腔，75%酒精脫碘。切除多余皮瓣，緊密縫合，使皮瓣與深部組織貼合。在體表多處作1～2 cm切口，通達創腔。以Vacuseal海綿覆蓋加壓縫合固定，半透膜封閉，接通負壓源形成并維持60．80 kPa的負壓，以看見敷料收縮、手觸變硬并有液體引流出為度。切除滑囊組織均作病理學檢查。

術后管理:采用間斷負壓引流的辦法，每天負壓吸引16 h，中間間斷8 h，以避免過度負壓吸引后Vacuseal海綿堵塞。連續治療7 d后拆除VSD材料，如創腔消失可行普通敷料覆蓋;少數創腔分泌物多或創腔大者應重新更換VSD材料，繼續負壓引流，直至肉芽生長良好為止。必須始終保持良好的封閉狀態，避免薄膜下積液。患肢制動2周，第3周開始功能鍛煉。

2 結 果

手術均獲成功。術中滑囊的情況:6例新鮮創傷滑囊壁未完全形成，可見脂肪組織、筋膜或較薄的囊壁，不平整，有時可見含鐵血黃素沉著及粘連帶或纖維條索;7例為陳舊創傷，術中可見滑囊壁已形成，灰白色，壁厚，內壁可見大量乳頭狀物增生，有大量蠶絲樣纖維束帶連于內外側壁之間。標本經病理學檢查均見滑膜組織。

13例患者隨訪3～20個月，平均8個月。1例2周后出現原面積1/4的復發，再次手術切除繼續加壓包扎2周后愈合，余12例均恢復良好，一期愈合，無功能障礙及局部瘢痕粘連。

3 討 論

當肢體軟組織受到創傷后深筋膜撕裂，局部出血，如果血腫未得到及時處理則會逐漸液化滲出產生囊性變，形成繼發性滑囊，其為一結締組織扁囊，滑囊壁分為兩層，外層為薄而致密的纖維結締組織，內層為滑囊內皮細胞，有分泌滑液的功能，囊腔為裂隙狀，內含少量滑液。滑囊內發生炎癥反應，滑液分泌增多，同時液體滲出，使滑囊膨大。急性期囊內積液為血性，以后呈黃色，至慢性期則為正常黏液。慢性滑囊炎有囊壁水腫、肥厚或纖維化、滑囊增生呈絨毛狀，有的囊底或骨腱內有鈣質沉著，影響關節功能。滑囊一般位于淺筋膜下、深筋膜外，位置較淺，若治療不及時將變成慢性滑囊炎，臨床上可以觀察到滑膜細胞出現類似良性腫瘤的生物學行為，容易局部復發。

一般認為治療可以采用囊液抽吸、局部激素注射和加壓包扎等，保守治療無效的患者予以手術切除，還有將關節鏡技術應用于髕前滑囊炎的治療［1］。但是對于較大的創傷性滑囊常規治療難以奏效，而且單純手術之后原有創腔內積液難以完全消除，Kerr等［2］認為如果處理不當會再次液化、滲出形成囊性變，重新形成滑囊，所以復發率高。

我們采用對滑囊作完整切除，在體表作多處打孔外加VSD的方法對治療創傷性滑囊炎進行嘗試。VSD技術是一項治療創面感染的有效技術［3］，被認為是目前最有效的引流技術，局部高負壓狀態可以有效增加創腔周緣組織的血供。臨床應用證明VSD能明改善微循環，消除局部水腫，促進肉芽組織生長［4］。一些試驗研究發現施加負壓后創面血流量較負壓前有顯著增大［5］。封閉使作為引流動力的高負壓得以維持，同時也使被引流區與外界隔絕，可有效地防止污染和交叉感染。Banwell等［6］認為高負壓封閉可以持續引流創面的滲出液、壞死組織和細菌等，變點狀吸引為面狀吸引，使被引流區內達到“零積聚”，創面能很快獲得清潔的環境。

VSD可以及時吸出創腔內的滲出液，使皮瓣和深層組織黏著，從而阻止了滑囊重新形成。本組觀察到13例患者治療效果良好，有12例一期愈合，無功能障礙及局部瘢痕粘連。手術應注意以下幾點:(1)充分了解滑囊大小，徹底切除，不留死角;(2)切除多余皮瓣，使皮瓣與深部組織貼合;(3)術后維持有效負壓，充分引流;(4)患肢局部制動。我們認為，VSD是治療創傷性滑囊炎的有效手段，減少了疾病復發、促進了愈合。

［1］張羽飛，王福生．關節鏡下清理術治療髕前滑囊炎［J］．中國矯形外科雜志，2003，11(7):456-457．

［2］KERR D R，CARPENTER C W ．Arthroscopic resecion of olecranon and prepatellar bursae［J］．Arthroscopy，1990，6(2):86-88．

［3］沈影超，孔文斌，張永良，等．負壓封閉引流治療下肢創腔感染［J］．現代醫學，2009，37(5):372-373．

［4］沈影超，孔文斌，張永良．負壓封閉引流和組織瓣覆蓋治療手GustiloⅢB 度損傷［J］．中國醫師雜志，2009，11(9):1199-1200．

［5］ARIE O，EREZ K，ADI Z S，et al．Treatment of deep sternal wound infections post-open heart surgery by application of activated macrophage suspension［J］．Wound Repair Regen，2005，13(3):237-242．

［6］BANWELL P E，MUSGRAVE M．Topical negative pressure therapy:mechanisms and indications［J］．Int Wound J，2004，1(2):95-106．