中藥湯劑質量與臨床療效

(常熟市第二人民醫院城中分院，江蘇 常熟 215500)

中醫臨床療效，不僅取決于醫師對病癥的正確診斷，處方中藥物的合理配伍，同時與中藥的調配、煎煮、飲片質量有著密切的聯系。本文僅就如何提高其質量、湯劑的調配責任和合理的煎服方法等加以分析，以增強中醫臨床療效為目的，提出淺見，供同道參考。

1 中藥飲片質量因素

1.1 藥材內在質量不穩定 中藥種類繁多，均以植物、動物類為主，大多產于全國各地，由于天時地理不同而所產藥材(飲片)質地也各異，加之采購渠道復雜，品種混淆，原藥材以次充好、摻假摻雜，霉變偽劣混亂品種屢見不鮮，嚴重影響中藥飲片的質量。

貴細藥材的主要質量問題是摻雜假冒較為嚴重。如冬蟲夏草中有竹簽、鐵絲等雜物甚至用塑料模型制成蟲草；麝香中摻雜植物、動物肝、血及礦物質等；牛黃摻偽多為淀粉、色素假膽管黃及其他動物結石等。

由于地方用藥習慣不同，同名異物、同物異名的現象亦很普遍。如北方習慣用北豆根，南方習慣用廣豆根，廣豆根毒性明顯大于北豆根，據資料記載，上世紀70年代北方發生流感，將南方調入的廣豆根代北豆根入藥制成感冒湯,結果發生200多人中毒。有的基層藥檢部門抽檢中藥情況時發現，枳殼、厚樸、吳茱萸、烏梅、砂仁等均屬偽品，蘄蛇抽檢無蛇肉，屬劣藥。原藥材和中藥飲片不符合《炮制規范》占很大的比例。中藥歷來重視藥材要“地道”。“凡用藥必須擇州土所宜者，則藥力具，用之有據”。

1.2 加工炮制質量問題 古人對飲片早有嚴格要求，參考“分類浸潤，才無碎末，片片薄勻，狀與花瓣相伴，合成方劑起服。”目前有部分中藥材(飲片)的切制質量差異甚大，甚至有原藥囫圇入藥、完藥入煎，溶媒被藥材表皮組織阻隔，內部結構緊密，滲透緩慢，有效成份不易溶出，影響臨床療效。有人將甘草加工切制過程中泡、潤時間長短及飲片厚薄對甘草酸含量的影響作了對比實驗，證明浸泡時間過長,飲片厚度在5～6 mm以上的甘草酸損失較大。

中藥炮制是中醫臨床用藥特點之一，歷來極為重視。“凡藥制造，貴在適中，不及則功效難求，太過則氣味反失。”這是醫家在長期實踐中積累的經驗。中藥通過炮制，理化性質發生了根本變化，使之氣味適中，減少毒副作用，保證了中藥臨床用藥安全有效。

由于社會藥商渠道復雜，地方炮制規范不一，生產加工也不規范，直接影響了飲片炮制質量，如大黃用酒蜜共制后，蒽醌衍生物總量增加，緩和峻下之力，減少其苦寒沉降之性，增強了抗菌消炎作用，適用于老、幼體虛者便秘之用，何首烏與蕓豆蒸制后有瀉下作用。當歸酒炒后適用于行血活血,炒炭后適用于止血[1]。目前有的不按中藥處方要求以生代炙、炮制不當，飲片質量低劣是不符合中醫藥理論體系和中藥特點。古代醫家非常注重加工炮制，把其提高到相當高度的認識。

2 湯方調配責任

2.1 審方不嚴易差錯 中藥配方人員能否正確審查處方，直接影響處方調配質量。現在從事中藥專業人員，特別是社會診所、門診部、藥店中的配方人員，大多沒有通過正式中藥專業培訓，業務素質偏低，基層醫療單位中有的由其他專業人員替代，沒有完整的中醫藥專業知識，無法準確理解中醫處方，憑自己的主觀臆斷盲目從事，嚴重影響了處方的調配質量而發生意外事故。

2.2 稱量馬虎失精確 方劑的組成是中醫辨證施治的重要部分，是“理、法、方、藥”的具體運用。藥有個性之特長，方有合群之妙用。有時對中藥飲片處方稱量不夠重視，責任心不強，憑經驗約估大把抓藥，實際稱量與處方量差異甚大。據有關抽查處方稱量的報道，超缺量差異比例，單味最大超缺量為5 g，單劑超缺量8 g，差異之大令人擔擾，改變了中醫的“君、臣、佐、使”，療效更是不能保證。

2.3 忽視腳注少嚴謹 “腳注”是指中醫師在處方藥名旁附注的要求，如先煎、后下、包煎、沖服、另煎總入、烊化、炒、兌、打等，其目的要求配方(包括煎藥)人員對處方中飲片采取特殊處理，對保證用藥安全有效具有十分重要的意義。但實際操作中，經常發現配方人員怕麻煩或未注意，不遵從“腳注”。如附子有毒，必須先煎，久煎后降低毒性；薄荷含芳香揮發性油不易久煎，應“后下”。旋覆花、蒲黃等需“包煎”，減少藥物懸浮水面、混濁而對咽喉刺激。礦石、貝殼之類應加工成粗顆粒，宜“先煎”，利于有效成分溶出。種子類藥物有“逢子必搗”之說。故調配者必須根據處方“腳注”，嚴格遵循常規處理，不得疏忽，方能發揮中藥湯劑的應有療效。

3 湯劑的煎服方法

3.1 重視煎藥器具、用水 正確的煎服法對臨床療效影響頗大。古人早就告誡：“凡諸草藥皆忌鐵器。”經科學論證，大部分中藥化學成分與重金屬離子均可發生化學反應，如含鞣質的地榆、茜草、石榴皮等，與金屬離子結合生成鞣酸鐵鹽，呈藍(黑)或綠(黑)反應物，降低了鞣質的收斂固澀、止血殺菌作用[2]。中藥成分復雜，煎藥容器的選擇務必引起重視。水是煎藥的基本條件，其質量同樣會引起湯劑的療效不穩定。

3.2 煎法不當，導致藥效不佳 中藥湯劑煎法必須符合中醫辨證論治和配伍原則，明代李時珍早就提出：“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功。”歷代醫家十分重視煎煮方法和臨床效果，但有的中藥人員對湯劑的浸泡、加水量、煎煮時間、火候、特殊處理等煎法不夠重視，“一鍋煎”現象普遍存在，至使藥效流失，影響臨床療效的充分發揮。

3.3 服用方法交待不清，患者無所適從 除了煎藥方法上的問題，正確的服用方法對療效有一定影響，如服藥的時間、藥液的溫度、特殊給藥方法、飲食禁忌等都是醫生必須向患者交待清楚的注意事項，由于中藥人員的業務知識不夠全面，方法簡單，敷衍了事，有可能出現處方藥味相同而其產生療效不同的情況。

4 討論

4.1 飲片質量是原則，臨床療效最根本 中醫中藥是同根同源，互相依存，藥材好，藥才好，而今中藥飲片市場魚龍混雜，必然會導致中醫臨床療效不確定。醫療單位、社會藥房應建立健全各項管理規章制度，加強采購人員的法制觀念和質量意識，藥監部門和基層單位應共同建立一個完整的質量監督網絡，醫療單位要認真執行衛生部頒布的《醫院中藥房基本標準》，中藥飲片的采購和質量驗收應由中級以上職稱中藥專業人員或有豐富經驗的老藥工擔任，杜絕非專業人員掌握飲片質量，這是保證中藥湯劑質量十分重要的環節之一。

4.2 飲片配方宜精良，辨證施治講藥效 中藥配方質量的優劣涉及到臨床藥效。

飲片配方必須準確操作，傳統的分戥方法，極易造成量不準確而變更了某些藥味的量，主治病癥亦隨之變化，如紅花少量養血，大量則破血；黃連少用健胃，重則清瀉實火；肉桂小量引火歸源，多用則軟堅散結。由此可見，藥物“量”與“效”的直接關系，是配方中必須遵循處方量。戥秤作為飲片稱量的唯一量具，近千年的應用歷史反映出了它的原始一面，在現代科技發展的今天有些不夠協調，必須加以改革。

“腳注”是傳統處方中一種特殊要求，有的醫生不夠重視標“腳注”。有報道對湯劑中包煎、先煎、后下等法以擴散定律與浸出機理為原理，煎出率為指標進行研究，實驗證明，貝殼、礦石類藥物粉碎至粗顆粒，可以簡化先煎常規，后下藥物可分次加入共煎，無需后下，可減少藥物受熱時間，提高有效成分溶出，又簡化了操作工藝[2]。對“腳注”事項應按中藥湯劑達到中醫治療效果為目的。在中醫理論指導下，應用現代科技手段來加強論證，不斷創新，不斷發展。

4.3 中藥煎法應規范，設施完備求質量 正確的煎服藥方法對藥效影響頗大，一般來講，解表藥宜急火煎煮日服1次，病愈即停；補益藥宜慢火久煎，飯前服；治上焦病的宜飯后服，治下焦病的宜飯前服。今年衛生部下發了關于《中藥煎藥室管理規范》，為加強醫療機構中藥房的規范化制度化建設提供了有力的法規章程，特別是對中藥湯劑的煎服方法作了詳細的規范化要求。目前基層醫療單位、藥店代煎服務的煎藥設施大多使用電熱減壓式煎藥機和塑袋包裝機，大大改善了湯劑煎煮的工作環境，提高了中藥湯劑的煎出率，滿足了廣大患者的臨床需求，使中藥煎煮方法獲得了更新更科學的發展。

[1]周錫龍.醫學文選[M].北京.北京科技出版社,1999:70.

[2]周錫龍.中藥湯劑研究中幾個問題的商討[J].中藥通報,1987,27(10):57.