影響全麻腹部手術(shù)康復(fù)的幾個重要因素探析

(貴州省甕安縣人民醫(yī)院，貴州 甕安 550400)

患者因受全身麻醉及手術(shù)刺激，使全麻腹部術(shù)后患者易引起呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)生理功能的改變，如何促進患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，本文就影響全麻腹部手術(shù)后康復(fù)的幾個重要因素探討如下。

1 術(shù)前禁食時間

術(shù)前禁食是為了避免麻醉期間胃內(nèi)容物反流及誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息，這對于全麻腹部手術(shù)尤其重要。傳統(tǒng)的禁食時間為術(shù)前12 h禁食、禁飲，然而在臨床上，許多因素如灌腸等腸道準(zhǔn)備的過早進行，使患者空腹等待手術(shù)時間大大延長，極易產(chǎn)生饑餓感，增加患者的焦慮感及不適感，降低機體抵抗力，不僅影響患者的睡眠，還容易導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)期間低血壓的發(fā)生，影響到患者的愈后。

產(chǎn)生反流和誤吸的主要因素是飽胃及胃排空延遲。而影響胃排空主要因素是胃內(nèi)容物的量，其次是胃內(nèi)容物的種類，固體排空較慢，液體較快，而脂肪類則延遲胃排空。因此除了術(shù)前必須禁食外，還應(yīng)考慮到不同種類食物應(yīng)有不同的禁食時間。研究表明，飲水能稀釋胃酸，降低胃液pH值，又能刺激胃排空。因此，擇期手術(shù)病人，如不存在胃排空延遲因素(如腸梗阻等)，可從午夜開始禁食，術(shù)前3 h禁飲為宜，急診手術(shù)視具體情況而定，不一定過分強調(diào)必須于術(shù)前禁食12 h以上。

2 術(shù)后低體溫

通常醫(yī)護人員只注意患者體溫是否升高，而對術(shù)后體溫在正常范圍以下常未予重視。實際上，持續(xù)過低體溫對人體是有害的，第一可能引起凝血病，導(dǎo)致出血增加；第二可使代謝率降低，機體氧供減少，導(dǎo)致酸中毒；第三可使免疫功能損害尤其是中性白細(xì)胞的氧化殺傷作用降低，使機體對傷口感染的抵抗力降低，從而導(dǎo)致傷口感染的增加；此外還可對心肝腎各臟器功能造成損害，嚴(yán)重的?？芍滤?。引起圍手術(shù)期低體溫的原因，歸納起來主要有:(1)麻醉劑對體溫調(diào)節(jié)有抑制作用,麻醉抵制了血管收縮、寒顫和非寒顫產(chǎn)熱機制；(2)大量輸液、輸血。成人每輸注1升環(huán)境溫度下液體或1單位(200 mL)冷藏血可降溫0.25℃；(3)低溫環(huán)境；(4)體腔開放。手術(shù)中切口暴露時間過長，水份蒸發(fā)等。[1]由于全麻腹部手術(shù)多為大手術(shù)，手術(shù)時間較長，以上引起低體溫的因素常同時存在，因此圍手術(shù)期采取積極的預(yù)防措施，防止低體溫的產(chǎn)生是非常必要的。具體做法如:(1)術(shù)中加強覆蓋，避免不必要的暴露；(2)術(shù)后用溫暖毛毯遮蓋皮膚,必要時可使用壓力氣體加溫蓋被；(3)保持溫暖環(huán)境；(4)及時給氧(注意要濕化)；(5)加強體溫監(jiān)測，對低溫者，采用能測量35℃以下的體溫計,測直腸體溫；(6)對靜脈輸注的液體或血液加溫。研究表明，將液體加溫至37℃,就可預(yù)防低體溫的發(fā)生。

3 術(shù)后高血壓

機體對手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛等刺激的應(yīng)激反應(yīng)，可引起術(shù)后高血壓的產(chǎn)生。腹部術(shù)后高血壓發(fā)生率雖然沒有心臟手術(shù)高，但高血壓對已有心腦損傷的病人可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如左心衰、心肌梗塞、高血壓腦病或腦出血，并且還可能引起血管吻合及創(chuàng)面出血。

在臨床護理上，應(yīng)該注意做到：(1)嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)后血壓；(2)發(fā)現(xiàn)高血壓應(yīng)及時給予降壓處理,一般首選硝酸甘油；(3)及時除去應(yīng)激因素。如針對患者的焦慮心理，要及時作好心理疏導(dǎo)；積極緩解傷口疼痛；及時給氧；對麻醉清醒后5～7 h仍不能自行排尿的患者應(yīng)給予積極誘導(dǎo)或留置導(dǎo)尿，以免因尿潴留引起高血壓；(4)控制輸液量和速度等。

4 術(shù)后體位

全麻術(shù)后傳統(tǒng)上用去枕平臥6 h后改為半臥位,其目的主要是為了防止患者未清醒時嘔吐引起吸入性肺炎。但一般經(jīng)麻醉恢復(fù)室的復(fù)蘇，患者回病室時大多已清醒，如繼續(xù)采取去枕平臥位，常使患者感到不適，不僅造成患者心理上及全身肌肉的緊張，甚至造成肌肉拉傷；此外還有研究認(rèn)為，床頭低和長時間仰臥位是吸入性細(xì)菌性肺炎的一個危險因素。本病區(qū)通過對全麻術(shù)后給予半臥位和去枕平臥位各10例的對照研究比較，結(jié)果顯示全麻手術(shù)患者的清醒后，血壓平穩(wěn)即可墊枕或改為半臥位，有利于解除患者的恐懼心理，減少患者的緊張感，避免肌肉緊張和拉傷的產(chǎn)生。

5 術(shù)后疼痛

麻醉作用消失后，患者常感到傷口疼痛，24 h內(nèi)疼痛明顯，2～3 d內(nèi)逐漸減輕。傷口持續(xù)疼痛影響患者休息和睡眠外，還影響許多方面。如：(1)影響腹部手術(shù)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)(尤以上腹部手術(shù)最為顯著)。手術(shù)后傷口疼痛常迫使腹部手術(shù)患者由正常的周期性深呼吸改為淺快呼吸，肺活量、用力肺活量等指標(biāo)均趨下降；PaO2和SaO2降低，呈限制性通氣障礙；功能殘氣量的減少，導(dǎo)致肺泡通氣不足，咳嗽乏力，肺內(nèi)分泌物潴留，可引起肺炎和肺不張等并發(fā)癥[1]；(2)可能增加切口感染率，機體抗感染的主要防御反應(yīng)是中性粒細(xì)胞的氧化殺傷；通過研究顯示，手術(shù)切口感染與組織氧分壓高度有關(guān)；而術(shù)后疼痛可降低皮下組織氧分壓，術(shù)后疼痛控制差的患者組織氧張力明顯下降，從而導(dǎo)致抵抗能力減弱，容易產(chǎn)生感染的機會。

因此，術(shù)后應(yīng)積極有效的鎮(zhèn)痛。對于全麻腹部術(shù)后，目前臨床應(yīng)用較多的鎮(zhèn)痛辦法是使用鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛方法有：連續(xù)恒量靜脈注射鎮(zhèn)痛術(shù)、連續(xù)恒量硬膜外注射鎮(zhèn)痛術(shù)、病人靜脈自控鎮(zhèn)痛術(shù)、病人硬膜外自控鎮(zhèn)痛術(shù)。使用鎮(zhèn)痛泵術(shù)后一般鎮(zhèn)痛效果都比較好，但也存在一些副作用，如惡心嘔吐、尿潴留、搔癢、低血壓、呼吸抵制等，故在臨床使用中監(jiān)測呼吸及血壓，同時作好宣教工作，使患者能以積極的心態(tài)接受治療。

6 結(jié)語

以上幾方面僅是影響全麻術(shù)后機體康復(fù)的部分重要因素，此外如加強對圍手術(shù)期呼吸道的管理、改善患者的營養(yǎng)狀況、鼓勵患者早期活動等都是影響康復(fù)的重要因素。

總之，只有不斷提高圍手術(shù)期的護理質(zhì)量，才能減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進傷口的愈合，更好在促進患者早日康復(fù)。

[1]滕金亮,趙永泉,陳伯鑾.術(shù)后鎮(zhèn)痛對呼吸功能的影響[J].國外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2000,21(3):160.