21例超早期腦梗死溶栓綜合治療體會

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(西安醫學院第二附屬醫院 神經外科，陜西 西安 710038)

腦梗死發病率有逐年增高的趨勢，且有極高的復發率、致殘率及病死率。腦梗死分為超早期、急性期、恢復期；本篇主要討論腦梗死的超早期介入溶栓治療。選用西安醫學院第二附屬醫院自2008年9月-2009年12月對21例急性腦梗死患者進行了動脈內超早溶栓綜合治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性腦梗死患者共21例，男12例，女9例；年齡40～72歲，平均60.6歲，有高血壓病史14例,糖尿病史9例。21例均為突然發病,其中偏癱20例，失語2例,嗜睡1例。

1.2 病例入選及排除標準 入選標準:(1)發病12 h以內，6 h以內為最佳；(2)神經系統癥狀體征符合腦動脈供血區腦梗死；(3)頭顱CT無顱內出血影像；(4)腦血管造影發現頸動脈系統或椎-基底動脈系統閉塞。排除標準:(1)有顱內出血;(2)有出血性傾向的疾病史；(3)嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病史。

1.3 溶栓及綜合治療 在腦血管造影發現與病情相吻合的動脈閉塞后，插入微導管使其尖端貼近血栓，輸液泵入尿激酶10萬u溶于250 mL生理鹽水內，用自動加壓輸液泵輸注，60 min輸完。如未溶通，可追加劑量，最多可在3～6 h內連續使用20萬u尿激酶。根據栓子部位，可用微導絲機械粉碎血栓，并引導微導管穿過血栓，注入尿激酶，然后將微導管退回到血栓近端。根據情況可重復上述過程，并反復造影，直至閉塞動脈溶解通暢或尿激酶用量達到60萬u，停止溶栓。

溶栓后拔出導管與導管鞘，穿刺部位壓迫15～20 min，待無出血時，蓋無菌紗布局部加壓包扎。送患者入ICU予以密切監護,監測凝血功能，抗血小板聚集，改善循環，處理腦水腫、降低顱內壓，控制血壓，嚴密觀察病情變化，尤其注意病人意識狀態，語言功能，肢體運動，生命體征變化，穿刺部位有無出血，穿刺側足背動脈搏動與肢體血循環情況。經綜合治理治療，提高生存率，降低致殘率。

1.4 療效標準 溶栓后3月內有無復發及格拉斯哥預后評分標準綜合評價,格拉斯哥預后評分標準綜合評價：5分，恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3分，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分，死亡。

2 結果

溶栓后腦血管造影完全再通18例，部分再通者3例，溶栓后2 d內再次栓塞1例，1例雙側大腦后動脈完全栓塞溶栓后8 h死亡。出院后隨訪3月內再次栓塞者3例。按照評分，5分：12例；4分：6例；3分：2例；2分：0例；1分：1例。

3 討論

溶栓治療只有在腦組織出現缺血壞死之前進行才有意義，時間限定在6 h。在堵塞6 h以內，血管再通，血液供應恢復，腦細胞還不至于壞死，那么癱瘓的肢體就會恢復正常。假若超過6 h,部分腦細胞就會壞死；超過12 h，絕大部分腦細胞都將由缺血發展到壞死。并且超過6 h,即使恢復血流不但難以挽救壞死的腦組織，還可能引起再灌注損傷，導致腦出血及腦水腫，如果堵塞血管是腦供血主要分支、營養腦組織較廣泛，再灌注損傷致腦水腫也就較重，可能形成腦疝致患者死亡(如本組病例中雙側大腦后動脈栓塞溶栓成功后患者死亡,死因考慮是再灌注損傷致腦水腫腦疝形成致死亡)[1]。筆者認為，腦血管閉塞后，不可避免的要發生神經元缺血壞死，盡早恢復血供是挽救腦組織、改善病人預后的關鍵。

溶栓后患者常規進入監護室，經行抗凝抗血小板聚集、改善循環、改善血流動力學、處理腦水腫、降低顱內壓、中藥治療、規范化的康復治療、預防并發癥的綜合治療。術后24 h內開始常規服用小劑量阿司匹林100 mg/d,同時口服氯吡格雷75 mg/d。抑制血小板釋放反應和ADP誘導的繼發性血小板聚集及膠原的粘附。新近發表的《規范應用阿司匹林治療腦梗死的專家共識》建議急性腦梗死在24 h內給予阿司匹林可降低死亡率及卒中再發率。本組21例中高血壓病史者17例，對于血壓的調整，認為急性期不主張積極降壓治療，以便維持適度的腦灌注壓，以免神經功能損失且梗死體積擴大。經研究表明血管梗塞缺血后數小時即可致其供血區域腦細胞缺血缺氧造成腦細胞內滲透壓升高，腦細胞腫脹出現細胞毒性腦水腫；繼之血腦屏障損害引起腦毛細血管通透性增加，血漿滲出液到細胞間隙發生血管源性腦水腫，二者均可加重局部腦組織缺血、缺氧、腦組織壞死，出現惡性循環，在缺血性腦血管疾病發生早期，為保持適度的腦灌注壓，改善缺血缺氧狀態，首先應該降顱壓治療，血壓比平時高一些為妥。腦梗后對既往有高血壓史者，血壓控制在180/100 mmHg為宜；對既往無高血壓者，短暫性血壓增高不必采用干預血壓措施，血壓控制在160～180/90～100 mmHg為宜,可通過脫水降顱壓治療,同時給適當鎮靜劑處理。若血壓極度升高(收縮壓大于220 mmHg；舒張壓大于120 mmHg)應早期治療，緩慢降壓、改善腦細胞代謝及神經介質代謝藥物[2]。

在改善局部微循環，降低顱內壓調控血壓保證腦灌注的同時，筆者選用神經介質代謝藥物神經節苷脂，加速已損傷腦神經功能的恢復。在經過上述治療后通過按摩、中藥針灸，被動運動、體位治療、運動訓練等，促進癱瘓肢體的功能恢復，以達到更滿意的療效[3]。超早期溶栓結合多途徑、多種藥物協同治療超早期腦梗死，能有效的改善受損腦組織缺血缺氧狀態，促進功能恢復，減少復發率致殘率及死亡率。

[1]馬麗麗.急性缺血性中風溶栓治療[J].國外醫學·腦血管疾病分冊,2005,13(3):190-193.

[2]馬王景,馬鳳琴,張淑敏.122例高齡急性腦血管病患者的臨床分析[J].寧夏醫學雜志.2004,26(6):362-363.

[3]王樹煒.中西醫結合治療腦梗死30例[J].陜西中醫.2004,25(2):153.