椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥42例臨床觀察

(綿陽市第三人民醫院 骨科，四川 綿陽 621000)

腰椎間盤突出癥是骨科臨床的常見病、多發病。常規開放式手術存在創傷大、術后恢復時間較長等缺點。后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥是近年才逐漸開展起來的新技術。具有創傷小，術后恢復較快，住院時間短等優點。綿陽市第三人民醫院骨科從2001年6月-12月共治療42例，現報告如下。

1 臨床資料

42例中，50個椎間盤，男24例，32個椎間盤，女18例，18個椎間盤；年齡20～65歲，平均44歲。分型：旁側型43個椎間盤，中央型7個椎間盤。突出部位：L4～539例，L5S111例。

2 手術方法

取俯臥位，臥于脊柱托架上，在持續硬膜外麻醉下用C臂X光機透視定位，確認間隙并描記后，常規消毒鋪巾，于病椎節段脊柱中線做切口長約1.5～2 cm，切口皮膚及腰背筋膜。用食指伸入切口鈍性分離至椎板探知間隙寬窄，插入定位針，順序將擴張管逐級插入于椎板，同時剝離椎板外肌肉。最后放入工作套管并與自由臂相連固定。取出擴張管，即建立工作管道，接入光源，內窺鏡及視頻監測系統，用髓核鉗清理工作通道內之軟組織，顯露上椎板及黃韌帶，咬除上位椎板下份及關節突內外緣，清除黃韌帶，顯露硬脊膜并探查神經根及突出之椎間盤。將神經根牽開，切取間盤髓核。對合并神經根管狹窄者，可沿神經去向擴大神經根管，探查神經根減壓情況。

術中止血，并用抗菌素，鹽水反復沖洗后。拔出工作導管，放置橡皮引流。縫合2～3針，術中出血30～50 mL，術后臥床3～5 d。常規使用抗菌素。

3 療效標準與結果

3.1 療效標準 參照中華骨傷學會脊柱學組《腰脊背痛的手術評定標準》擬定。

3.2 治療結果 本組病例均無并發癥。術后癥狀改善均滿意。隨訪1～6月。優37例,良4例，差1例。

4 討論

腰椎間盤突出癥傳統的治療，如保守的牽引，按摩等治療常使病員難以達到根治目的，約20%病人需手術治療。而傳統的開放術式盡管療效肯定，但破壞了脊柱的穩定性，易留下慢性腰痛等后遺癥。而介入治療如經皮穿刺，溶解術及激光氣化髓核等治療，由于不是直視下操作而易出現多種并發癥。

MED手術系統的優點:(1)手術切口小，術中出血少；(2)組織創傷小，骨質解除少，不影響脊柱的穩定性；(3)直視下操作可放大64倍，避免了神經根損傷，安全有效；(4)治療時間短，減輕病人經濟負擔；(5)術中情況特殊可隨時改變手術方式。

MED的適應證：(1)有腰椎間盤突出癥的臨床癥狀與體征；(2)CT或MRI證實有單側的椎間盤突出或單側椎間盤突出伴同側側隱窩狹窄,或旁中央型椎間盤突出；(3)經正規保守治療無效者。

禁忌癥：腰椎間盤突出中央型或雙側椎間盤突出者或合并中央型或合并椎管狹窄或多節段突出，及腰椎滑脫者，或合并同側骨贅形成或椎管狹窄需較多骨性切除的，以及有傳統手術禁忌者。

手術的注意事項：MED術前應組織閱讀X片、CT片，嚴格掌握適應癥，并作好開放手術的準備。術前及術中經C臂X光機定位。在插入定位針時不能過深以免誤入脊椎管損傷硬脊膜。進入椎管后應先確認神經根。以免損傷神經。摘除椎間盤時盡可能減少對神經根的牽拉時間，止血時應盡量避免使用雙極電凝，因操作空間小以免電弧光灼傷神經，可用明膠海棉，棉片壓迫止血。總之，MED術后的效果取決于手術者的經驗，對解剖學知識與掌握的熟練程度,正確地使用器械，最重要的是手術指征掌握。故手術帶有一定的局限制。