糖尿病腎病中醫規范化治療方案研究

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(長春中醫藥大學附屬醫院 糖尿病科,吉林 長春 130021)

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重、最常見的微血管并發癥之一，也是糖尿病患者致死的主要原因之一。屬中醫學“消渴”“水腫”“尿濁”“關格”等范疇[1]。早期表現為微量白蛋白尿，隨后可出現持續性蛋白尿，高血壓和進行性腎功能下降，最終發展為終末期腎功能衰竭或提前死于心血管并發癥。目前中醫藥治療糖尿病腎病雖有一定優勢，但我省臨床尚無統一、規范、突出中醫特色和地方優勢的一套實用診療方案。2006年長春中醫藥大學附屬醫院糖尿病科承擔了吉林省中醫藥管理局科技項目(課題編號zlgf11)糖尿病腎病中醫規范化治療方案研究。課題如期完成，結合近3年的臨床實踐，進一步提煉,形成了具有我科特色的治療方案。其有效性得到了進一步驗證，現將此治療方案介紹如下，供同道參考。

1 診斷依據

1.1 明確的消渴病病史。

1.2 起病緩慢，病情遷延。

1.3 可有腰痛、浮腫、尿頻、尿濁、夜尿多或尿中泡沫滾涌等癥。臨床表現可輕可重。

1.4 根據糖尿病癥狀(有多尿、煩渴及無法用其它理由解釋的體重減輕),并根據血糖檢查(如隨機血糖、空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗服糖后2 h血糖)可診斷糖尿病；根據病史、年齡、胰島素釋放試驗可診斷為2型糖尿病;根據蛋白尿、腎小球濾過率、血肌酐可確立糖尿病腎病診斷與分期標準。

1.5 應注意除外運動后、原發性高血壓、心力衰竭、泌尿系感染、其它腎臟疾病及糖尿病酮證酸中毒等引起的尿白蛋白增加等因素。

2 證候分類

2.1 肝腎陰虛 神疲乏力，腰膝酸軟，少氣懶言，五心煩熱，口干咽燥，兩目干澀，視物模糊，大便干結，眩暈耳鳴，兼有心悸，自汗，面足微腫，舌紅降，苔白，脈細數無力。

2.2 脾腎陽虛 神疲乏力，腰膝酸痛，面足水腫，畏寒肢冷，大便溏薄，納少，腹脹，夜尿多，嘔惡，舌胖暗有齒痕，脈沉細無力。

2.3 心腎陽衰 神疲乏力，腰膝酸痛，尿少浮腫，心悸氣短，不能平臥，畏寒肢冷，惡心納呆，舌胖大伴有齒痕，苔白，脈沉弱或結、代。

2.4 腎陽虛虧，水濕泛濫 面色白光白，灰滯無華,形寒怕冷，四肢欠溫，周身浮腫，以下肢為甚，腰膝酸軟，伴胸悶憋氣，心悸氣短，腹脹尿少，舌質淡紅或暗淡，苔白膩，脈沉遲無力。

2.5 陽虛水泛，濁毒上逆 全身悉腫，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸悶納呆，惡心嘔吐，口有穢臭，大便溏泄，尿少或無尿，舌體胖大，舌暗紅苔白膩或垢膩，脈沉細無力。

2.6 肝腎陰竭，虛風內動 頭暈目眩，耳鳴心悸，五心煩熱，神識不清，筋惕肉 ，四肢抽搐，溲赤便秘，舌紅無苔或剝苔，脈弦細或弦細數。

3 治療方案

3.1 辨證施治

3.1.1 肝腎陰虛證 滋補肝腎,益氣養陰，活血化瘀。方如一貫煎合杞菊地黃湯加減。

3.1.2 脾腎陽虛證 溫腎健脾，活血化瘀，利水消腫。方如真武湯合實脾散加減。

3.1.3 心腎陽衰證 益氣養陰，通陽利水，活血通絡。方如生脈散、五苓散合葶藶大棗瀉肺湯加減。

3.1.4 腎陽虛虧，水濕泛濫證 溫補腎陽,利水消腫。方如苓桂術甘湯合真武湯加減。

3.1.5 陽虛水泛，濁毒上逆證 溫陽利水，逐毒降逆。方如大黃附子湯加味。

3.1.6 肝腎陰竭，虛風內動證 育陰潛陽，平肝熄風。方如羚羊鉤藤湯加減。

3.2 其他療法

3.2.1 中成藥 腎陽不足、精血虧虛證。可選用龜鹿二膠丸;腎陽不足，腎氣虛弱證可選用濟生腎氣丸；氣血兩虛，腎陽不足證可選用參桂鹿茸丸；肝腎陰虛證可選用六味地黃丸或滋補肝腎丸；陽虛水泛，濁毒上逆證可選用蘇合香丸；肝腎陰竭，虛風內動證可選用至寶丹或安宮牛黃丸等。

3.2.2 中藥保留灌腸 可選生大黃、煅牡蠣、蒲公英、厚樸，制附子等水煎保留灌腸,每日1次。

3.2.3 針灸療法 體針:若脾腎兩虛取穴脾俞、腎俞、中脘、足三里、三陰交；肝腎陰虛取穴風池、太沖、陽陵泉、曲池、俠溪、三陰交。耳針：腎病綜合征取穴腎、膀胱、交感、神門、腹水；腎性高血壓取穴:腎、神門、皮質下。也可用王不留行籽在上述穴位按壓。

4 護理指南

4.1 督促、檢查、協助病人及其家屬完成糖尿病的尿糖、尿蛋白、血糖的測定。

4.2 督促病人按醫囑服藥，并注意觀察治療效果。

4.3 督促、提醒患者注意低蛋白飲食。

4.4 對有浮腫的病人可按醫囑使用利尿劑，同時適當限制水和鈉的攝入。

4.5 督促患者搞好個人衛生，積極預防和治療泌尿系統感染。

4.6 注意保護腎臟，避免使用對腎臟有毒性作用的藥物及照影劑。

4.7 盡量避免泌尿生殖道各種器械檢查及導尿，以免誘發感染。

5 注意事項

5.1 并發癥處理

5.1.1 嚴重的低蛋白血癥及高度水腫 可間斷輸注人血白蛋白，配合利尿劑。

5.1.2 合并心衰 可采用擴張血管；強心，如使用洋地黃制劑；利尿；解除諸種誘發或加重心衰的因素。

5.1.3 氮質血癥 應避免使用造影劑進行檢查。

5.1.4 泌尿系統感染 根據尿細菌培養及藥敏，選用敏感抗生素，避免使用對腎臟有損害的抗生素。

5.1.5 貧血 腎性貧血對全身健康影響大，有條件者應該加注促紅細胞生長素，若血紅蛋白太低，在4 g以下，可考慮輸血。

5.1.6 電解質紊亂 高鈉、高鉀、低鈉、低鉀、低鈣、高磷的診斷和處理參見西醫處理。

5.1.7 便秘、腹脹 可采用通便中藥口服，保持大便在每日2～3次。

5.2 飲食管理 注意飲食，腎功能不全者盡量進食優質低蛋白，限量保質、低脂、低鹽或無鹽飲食。

5.3 預防調護 強體質，預防感冒。

6 療效標準

參照《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床指導原則》(2002)及《中藥臨床藥理學》有關內容制定。 臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范圍，尿蛋白、血肌酐下降至正常范圍，內生肌酐清除率正常； 顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善,空腹血糖及餐后2 h血糖值下降超過治療前的40%，尿蛋白減少≥40%，血肌酐減少≥20%，內生肌酐清除率增加≥20%； 有效：中醫臨床癥狀、體征有所改善，中醫癥狀療效指數30%≤N<70%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降超過治療前的20%，但未達到顯效標準，尿蛋白、血肌酐下降≥10%，內生肌酐清除率增加≥10%，但未達到顯效標準； 無效：中醫臨床癥狀、體征無改善，空腹血糖及餐后2 h血糖無下降,或下降未達到有效標準，尿蛋白、血肌酐、內生肌酐清除率等各項指標均未達到以上標準[2]。

7 結語

中醫診療方案規范化研究是一項巨大的系統工程，筆者在吉林省中醫藥管理局的支持下進行了中醫診療糖尿病腎病規范化研究的初步嘗試，今后的研究工作任重道遠，應在中醫基礎理論指導下，體現和遵循臨床試驗管理規范(GCP)的原則。嚴格篩選,尋求適合人群及其針對性更強的治療適應癥，重視禁忌癥，把規范化與個體化、研究方法的穩定性和治療過程的靈活性有機結合起來，方能進一步提高治療方案的安全性和有效性，切實指引臨床[3]。

[1]南征.消渴腎病(糖尿病腎病)研究[M].長春：吉林科學技術出版社,2001:437-440.

[2]林蘭.中西醫結合糖尿病學[M].北京:中國醫藥科技出版社,1999:406-407.

[3]呂愛平,查青林,張志斌.中醫藥規范化治療方案研究的思路與方法[J].中西醫結合學報,2006,4(2):118.