腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷的原因分析

唐仲文

(四川省屏山縣人民醫院 四川 屏山 645350)

腹腔鏡膽囊切除術是普外科常見的手術方式之一,其中術后膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術常見的并發癥,發生率1%左右[1～2]。本研究通過對我們院收治的腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷的原因進行分析,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院1996年3月至2009年9月和我們在宜賓市第一人民醫院進修時收集的腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷27例，患者的原因進行分析,其中男性9例,女性1例,年齡26～72歲,平均年齡(46.7±10.3)歲,27例患者經B超、臨床特點及診斷慢性結石性膽囊炎15例，慢性萎縮性膽囊炎10例,膽囊息肉2例，均行腹腔鏡膽囊切除術,手術時間40～115min,所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛,向有肩胛骨放射性擴散及發熱、惡心等臨床癥狀。

1.2 分類標準

膽管損傷分類標準參照Strasberg分類法:A型膽囊管末端膽漏;B型右后葉膽管支閉塞;C右后葉膽管支離斷后膽漏;D型主膽管損傷的膽漏,無組織缺損;E型主膽管離斷伴有狹窄。

2 結果

2.1 27例膽管損傷患者的損傷方式分析

電凝傷13例,離斷傷6例,夾閉傷5例,撕裂傷3例。

2.2 27例膽管損傷原因分析(表1)

表1 90例膽管損傷患者的損傷原因分析

3 討論

隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛應用,其引起的膽管損傷也逐漸引起人們的重視[3～4]。雖然腹腔鏡手術與傳統開腹手術具有創傷小、臟器感染少、手術時間短、患者精神和經濟上承受負擔小等優點[5～6]。但是由于腹腔鏡常常受到二維圖像、視野觀察角度狹小,術中牽引操作以及患者個體差異的影響,常發生膽管損傷。本組對膽管損傷方式分析,結果電凝傷比例最高13例(44%)左右,分析其原因是術者經驗不足,對生理解剖結構了解不足,造成電凝傷。另外由于術者的操作手法不規范,還可能造成離斷傷、撕裂傷,對于大出血情況下,盲目鉗夾,造成錯誤結扎,出現夾閉傷。通過對27例膽管損傷患者原因進行分析:膽囊管或膽管變異、Calot三角解剖不清:由于膽囊管、膽囊動脈、膽總管等重要組織出現異常,其中膽囊管和膽總管的交匯部有角形、平行形、螺旋形,右肝管、副肝管匯入膽囊管等變異。由于炎癥浸潤造成膽總管粘連、膽囊管結石嵌頓,從而導致解剖關系不清晰,強行切除膽囊,損傷膽管。膽管損傷處理措施:依據患者損傷膽管的時間、管徑粗細、損傷部位及具體情況,選擇有效的修復方式:(1)側壁損傷較小,且斷端整齊,可端對端外翻吻合,通過直接縫合,放置T管支撐,“T”型管留置6～12個月后拔管。(2)膽管橫斷損傷<2cm,可通過將斷端剪成斜面,增加吻合口徑,進行對端吻合,吻合口T管支撐。(3)膽管損傷嚴重或膽管橫斷>2cm,不適宜行對端吻合,可以整形為大口徑與空腸行Roux-en-Y吻合術,在吻合口內放置支撐管,通過無創線縫合,降低吻合口張力,同時不影響吻合口出的血供。膽管損傷預防措施:(1)在術前明確膽總管、肝總管、膽囊管的解剖關系,防止因解剖變異引起的膽管損傷;(2)在因炎癥浸潤、Calot三角水腫引起的粘連,通過鈍性分離calot三角;(3)因手術造成膽囊動脈出血,應洗凈出血后再鉗夾,避免造成鉗夾傷(4)關腹前注意檢查是否有膽汁滲漏及膽總管完整性。總之,普外醫生應對膽管組織生理特點進行掌握,同時對于生理結構異常、炎癥浸潤粘連情況進行分析,對于提高臨床療效,提高手術質量具有重要的意義。

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