未成年人漂浮肘的治療體會

唐國華 謝廣淵 蘇健榆

(廣東省東莞市南城醫院創傷外科 廣東 東莞 523071)

漂浮肘損傷(floating elbow)全稱浮動肘關節損傷,漂浮肘損傷的定義指同側肱骨髁上骨折伴有同側尺橈骨遠端骨折。使肘關節與肱骨和尺橈骨的連續性中斷,肘關節兩端骨的杠桿力線遭破壞,而失去其穩定性處于浮動狀態的一種病理改變,等于4～5個“關節”同時在活動(肩、肘、腕及兩個骨折斷端),尤其是近肘部的骨折肘關節浮動更為明顯漂浮肘。現對2005年7月至2009年7月間我院收治的36例未成年人漂浮肘的治療和臨床治療進行回顧性分析。具體分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年7月至2009年7月間我院共收治的36例未成年人漂浮肘患兒,其中男性28例,女性8例,年齡在2～16歲之間,平均年齡8.3歲;36例患者均為外傷引起,16例高處跌傷,10例車禍傷,10例運動傷。右側21例,左側15例;閉合性損傷28例,開放性損傷8例。其中肱骨有伸直型27例和屈曲型9例;橈骨骨折36例有(Colles骨折和Smith骨折及Barton骨折);尺骨骨折25例:尺橈骨雙骨折25例。就診時間在2h～3d不等。

1.2 治療方法

首選進行手法復位外固定。先行肱骨髁上骨折復位后,助手臨時固定維持肱骨髁上骨折位置,再行同側尺橈骨遠端骨折復位。X線證實骨折對位對線良好,即用長臂石膏托外固定維持復位4～6周。開放性損傷者行急診清創、肱骨髁上骨折切開復位克氏針交叉內固定術,并根據術前若有神經血管損傷術中給予探查;合并尺橈骨骨折閉合復位或C型臂X線機透視下克氏針內固定。30例(2例開放性傷口小)均先采用手法復位、長臂石膏托外固定,2例二次整復失敗后改為手術治療。開放性損傷中6例傷口大而采用手術治療。麻醉后,在C型臂X線機透視下,先行手法整復,尺橈骨遠端骨折復位滿意后,用小夾板臨時固定;或用1.5mm克氏針自橈骨莖突進入,確保克氏針進人骨折遠端和近端髓腔。再行肱骨髁上骨折切開復位克氏針交叉內固定術,根據術前有無神經血管損傷,決定是否手術探查及作相應處理,選擇手術切口。病人取仰臥位或健側側臥位,采用肱骨下段前外側或后側切口。骨折在準確對位后經肱骨內、外髁用電鉆分別鉆進入1枚直徑1.5～1.8mm克氏針交叉固定,確定克氏針穿過骨折遠近端,克氏針以剛穿過對側骨皮質為準,X線證實骨折對位對線良好,復位滿意后,將肘關節屈曲90°,長臂石膏固定。術后一般使用3d廣譜抗生素預防感染,開放骨折視情況而定。長臂石膏托外固定維持復位4周,4～6周后拔除克氏針。拆除外固定后患肢給予熏洗,配合手法按摩,并適時指導患兒進行患肢肘、腕、肩關節的功能鍛煉。

1.3 治療結果

5歲男孩1個月后去石膏復查結果如圖1、圖2;16歲男性術后X線片結果如圖3、圖4。

術后隨訪時間6個月～2年。按Flynn表中對治療效果進行評價。前臂旋轉和肘關節的功能正常有30例患兒;12°肘關節欠屈,12°前臂旋轉受限的有3例患兒;15°肘關節欠屈,16°前臂旋轉受限有3例患兒。36例患兒中無骨不愈合及肘內外翻畸形。

2 討論

(1)發病機制1980年Stanitskis等[1]首提出“浮肘損傷”描述兒童肱骨髁上骨折伴同側前臂骨折。之后臨床發現兒童漂浮肘損傷多系高處墜落傷所致。本組36例患者均為外傷引起,16例高處跌傷,10例車禍傷,10例運動傷。右側21例,左側15例;閉合性損傷28例,開放性損傷8例。其中肱骨有伸直型27例和屈曲型9例;橈骨骨折36例有(Colles骨折和Smith骨折及Barton骨折);尺骨骨折25例:尺橈骨雙骨折25例。因為未成年人骨質脆弱,韌帶發育不健全,患者跌倒時肘部伸直位,前臂旋前,腕關節背伸,手掌撐地傳至橈骨遠端而發生骨折。暴力輕時骨折嵌插而無明顯移位,暴力大時骨折遠端橈側和背側移位,常伴有尺骨莖突和下尺橈關節分離。尺橈骨遠端向橈背側移位,進而因患肢處于外展,前臂旋前,肘腕部伸直位,兒童肘關節的生理特點及肘關節囊的尺骨冠狀突的限制,暴力反作用于肱骨遠端,導致肱骨髁上骨折,骨折端向后移位[2]。

(2)治療方法未成年人漂浮肘損傷的治療目前認識尚不統一,有學者認為非手術治療即可取得滿意療效[3],而越來越多的學者主張早期手術治療以提高療效[4～5]。對于受傷時間短,局部腫脹輕,沒有循環障礙者,可首選進行手法復位外固定,先行肱骨髁上骨折復位后,助手臨時固定維持肱骨髁上骨折位置,再行同側尺橈骨遠端骨折復位;X線證實骨折對位對線良好,即用長臂石膏托外固定維持復位位4～6周。對于手法復位失敗;小的開放性傷口,污染不重,有神經損傷;對于傷時間長,就診晚,局部腫脹嚴重,且無神經損傷血管損傷,待腫脹消退后手術。根據術前有無神經血管損傷,決定是否手術探查及作相應處理,選擇手術切口。病人取仰臥位或健側側臥位,采用肱骨下段前外側或后側切口。骨折在準確對位采用交叉鋼針作內固定。最后手法復位同側尺橈骨遠端骨折,X線證實骨折對位對線良好,即用長臂石膏托外固定維持復位位4～6周。作者認為非手術治療和手術治療方案中確保骨折解剖復位或接近解剖復位均可取得滿意療效。

圖1

圖2

圖3

圖4

[1]Stanitski CL,Micheli 12.Simultaneous ipsilateral fractures of the arm and rearm in children[J].Clin Orthop,2005,153:218.

[2]Paul Harfington,Iraran Sharif,Esmond E,et a1.Management of the floating elbow injury in children Simul taneou sipsilateral fracturesof the elbowandforearm[J].Amh OahopTrauma Surg,2002,120:202.

[3]周英,王英.兒童“浮肘”損傷15例治療體會[J].四川中醫,2005,23(4):75.

[4]倪文飛,洪如康,孔建中,等.兒童浮肘損傷的治療[J].浙江創傷外科,2003,8(1):29.

[5]江華,潘有青,魏清玉,等.浮肘損傷[J].中國矯形外科雜志,1999,6(10):791.