基底節區高血壓腦出血鉆孔引流手術方式選擇

劉全志

高血壓腦出血(HICH)是繼發于高血壓的原發于腦實質內的出血性疾病。具有發病率高，病情進展快，致死率和致殘率高等特點［1］。據報道病死率35% ～52%，6個月后僅有20%存活者能夠生活自理［2］。在目前的醫療環境下，外科已積極介入對高血壓腦出血的治療，但其治療方法也一直存在爭論。本文總結本院2005年8月至2010年5月137例基底節區高血壓腦出血，分別采用經額中線旁和顳部兩種不同入路微創鉆孔引流血腫手術方法的治療，并比較預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 137例基底節區高血壓腦出血病例，男67例，女70例;年齡40～75歲;平均年齡57.5歲，59例由顳部入路鉆孔引流為顳部入路鉗孔引流術組;78例經額中線旁2.5 cm，冠狀縫前1 cm入路鉆孔引流為中線旁入路手術組。137例均在發病6 h后24 h內手術，入院時所有患者均有不同程度的意識障礙，2組除血腫量差異有統計學意義外，其余差異均無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 入選標準 (1)有高血壓史;(2)CT確診基底節區腦出血，出血量30～60 ml(按多田氏方程式計算，血腫體積=π/6×長×寬×層面數);(3)年齡40～75歲;(4)出血時間在24 h內;(5)隨訪記錄超過6個月。

1.3 排除標準 (1)已證實血腫為動脈瘤或血管畸形出血所致;(2)外傷性出血;(3)出血量＜30 ml或＞60 ml;(5)凝血機制障礙;(6)合并嚴重心、肝、腎、肺等疾病。

1.4 手術方法

1.4.1 經顳部鉆孔入路手術:采用經顳部血腫距皮層最表淺的部位，在CT下定位手術部位，顳部頭皮切長約4 cm切口達顱骨，牽開器牽開頭皮，顱骨鉆孔達硬膜，電灼硬膜后“十”字切開，置引流管于血腫腔，抽吸一定量血腫后據CT表現可調整引流管方向，保留引流管，固定，縫合頭皮各層，外接無菌引流袋。

1.4.2 經額中線旁鉆孔入路手術:采用中線旁入路手術，首先定位血腫同側中線旁2.5 cm冠狀縫前1 cm。依據CT確定出實際基線，以此為依據在體表畫出血腫的投影位置;在根據CT確定掃描平面的傾斜度，大致定位血腫的空間位置，測量血腫長軸長度，取血腫長軸2/3點至穿刺點距離，計算出進管深度。以中線為依據測量相應距離，據CT確定擬行引流管位置在體表投影定位。引流管傾斜角度依據血腫中心距中線距離和穿刺點距離的三角關系定出。頭皮采用縱行長約3 cm切口達顱骨，鉆孔，電灼硬腦膜“十”字切開，電灼腦皮層，以帶導絲的硅膠引流管，嚴格按照血腫最大層面及傾斜角度向正中矢狀位穿刺，依據立體定向原理，根據CT定位血腫平面，深度以達到血腫最大層面縱軸長度后1/3點為理想位置。穿刺進針時應注意進入血腫腔時的落空感及引流管深度，確保穿刺最佳位置。一般進入血腫腔后即有血性液沿引流管溢出，達到穿刺深度后拔出導絲，以20 ml注射器負壓抽吸陳舊血腫，旋轉引流管側孔方向及調整深度大可吸出50%以上陳舊血腫。保留引流管于擬定深度位置并縫合固定。術后24 h復查CT。根據血腫殘余情況決定尿激酶應用，一般每次2萬U，以0.9%氯化鈉溶液溶解成5 ml經引流管注入血腫腔，保留6 h后開放。依據殘余血腫情況一般保留引流管3～5 d拔管。CT表現見圖1，2。

圖1 術前CT表現

圖2 術后4 d，注射尿激酶2次后CT表現

1.5 療效標準

1.5.1 近期療效評定:患者治療后出院時，按照GOS測量表，評定近期療效。5分:優，恢復良好，能正常生活，有輕度神經障礙;4分:良，中度病殘，但生活能自理;3分:中，重度病殘，意識清楚，生活不能自理;2分:差，植物生存;1分:死亡。

1.5.2 遠期療效評定:治療后6個月，用 ADL［3］(日常生活能力)分級法量表評定患者遠期療效。I級:無明顯殘留癥狀及體征，日常生活完全正常;Ⅱ級:部分殘留功能缺損，但可自理日常生活;Ⅲ級:日常生活不能完全自理，需他人扶持幫助;Ⅳ級:日常生活完全不能自理，意識清楚;Ⅴ級:植物生存狀態。

1.6 統計學分析應用SPSS11.0統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病死率比較 顳部入路鉆孔引流術組病死率13.55%(8/59)，中線旁入路手術組病死率10.2%(8/78)，2組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.2 致殘率比較 顳部入路鉆孔引流術組致殘率44.07%(26/59)，中線旁入路手術組致殘率32.05%(25/78)，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。中線旁入路手術組傷殘與自理人數比例(8∶23)較顳部入路鉆孔引流術組傷殘與自理人數比例(9∶15)降低(P ＜0.05)。

3 討論

外科治療方法中鉆孔引流抽吸術得到廣泛應用。引流穿刺的關鍵是定位，目前定位方法很多，如立體定向，CT引導下定位，對腎形血腫行雙針法［4］，無論哪種方法都是為了穿刺方便，準確，充分引流血腫。我們的定位方法采用血腫同側中線旁開2.5 cm，冠狀縫前1 cm為固定位置，依據CT選擇血腫最大平面縱軸后1/3點為理想穿刺點進針，方法簡單，定位準確。

微創神經外科技術的發展使高血壓腦出血手術的目的不再限于挽救生命，而更注重于神經功能的恢復。傳統超早期開顱清除血腫病死率為17% ～25%［5］，傳統開顱手術多用于出血部位不深，出血量大，且中線移位嚴重，術前病情分級在Ⅲ級以上，并多有腦疝形成，但時間較短者。而術前病情大多在Ⅱ～Ⅲ級，從功能角度來考慮，特別是發病早期行穿刺引流抽吸的術者，手術尺度可放寬。鉆孔引流術式一種簡便且行之有效的術式，而中線胖鉆孔入路是更符合血腫形狀并損傷最小引流最充分的方法。

高血壓腦出血形狀有一定規律，基底節區腦出血70%以上為腎形，可能是出血沿神經纖維擴展所致［6］，而不規則血腫往往提示血腫有繼續擴大可能。外側裂密集血管及中央溝功能區，語言區，多對最佳部位選擇帶來了困難。而額葉前部供血為大腦前中動脈的末梢段，穿刺不易造成大血管損傷。從顱腦橫軸位斷面解剖上看，基底節層面上，經額葉前部，過側腦室前角外側，即可達基底節區。雖然不是最近穿刺路徑，但由于大腦鐮矢狀線和血腫最大層面頭皮標記線這兩個參照物，穿刺操作定位準確，而側腦室額角的經典穿刺法亦證明了本部位穿刺安全簡便。且額部留置引流管，術后對體位無特殊要求，護理方便。引流管的調整和管理，術中沿腎形血腫縱軸穿刺，通過調整引流管深度有利于抽吸血腫。早期血腫有效析出緩解了血腫對周圍腦組織的壓迫，同時又盡量減少血腫崩解產物和炎性介質對周圍腦組織的繼發性損害［7］。

穿刺法由于無法直視止血，術后再出血機會較多，但本組病例術后CT表明仍達到減少出血量及占位效應的目的，我們認為在可能的情況下，術中吸出血腫量應達到70%以上，以減少血腫在凝結和分解過程中產生造成腦出血后繼發損害的重要病理物質。超早期手術能迅速解除腦組織的壓迫，但發病6 h內手術由于出血部位及血腫量未穩定，術后再發生率高。而24 h后腦水腫增加。研究證明在發病6～24 h內抽吸血腫再出血的機會明顯減少［8］。由于本法創傷小，手術時間短，高齡患者腦萎縮的存在掩蓋了部分出血量，臨床表現往往好于出血量的應有表現。故年齡不是手術的主要禁忌。

從發展趨勢看，穿刺引流術由于操作簡單，經濟負擔小，術后反應輕。正逐步取代傳統開顱術，尤其適用于廣大基層醫院。對基底節區腦出血患者，意識障礙較輕，不需要去骨瓣減壓者，為了最大限度促進腦功能恢復，早期行穿刺引流術為首選，而血腫呈腎形經額中線旁入路沿血腫長軸，定位準確，護理方便，引流管的深度可調整，加快引流速度縮短了置管時間，減少了顱內感染機會，同時減少了腦出血后的繼發損害。值得臨床推廣。

1 Butcher K，Laidlaw J.Current intracerebral hemorrhage management.J Clin Neurosci，2003，10:158-167.

2 莊新海.小骨窗手術與CT引導下鉆孔引流術治療基底節區高血壓腦出血臨床研究.河北醫藥，2008，30:969-970.

3 王忠誠主編.神經外科學.第1版.武漢:湖北科技出版社，1998.686-689.

4 胡長林，呂涌濤，李志超主編.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南.北京:中國協和醫科大學出版社，2003.75-76.

5 王寶華，于國平.不同微創手術治療重癥高血壓腦出血的療效比較.中國全科醫學，2008，11:251.

6 吳恩惠主編.頭部CT診斷學.第1版.北京:人民衛生出版社，1996.93-94.

7 徐全華，吳光明，田斌.枕角穿刺尿激酶灌注治療高血壓腦室出血.中國臨床藥物實用雜志，2004，20:30.

8 姜道新，張生澤.腦出血穿刺時機及再出血.中國急救醫學，2001，21:370-371.