活髓切斷術治療年輕恒前牙外傷露髓臨床觀察

陳木棠 劉俊紅 梁敏英

學齡期兒童活動意外，常造成年輕恒牙，尤其是前牙外傷性折斷。其中7～9歲的兒童約占恒牙外傷的 50%～70%。由于年輕恒牙牙本質尚薄，故常致牙髓裸露，發生率高達33.89%[1]，直接影響到尚未發育完成的牙根。如采用傳統的根尖誘導成形術，雖可形成根尖屏障，但牙根的長度及發育受到限制。由于牙髓是保證牙根繼續發育的主要組織，采用活髓切斷術可保留部分活髓，使牙根繼續發育并建立正常的根尖周組織結構。筆者自 2006年 5月至 2008年 5月采用活髓切斷術，治療 50例年輕恒前牙外傷冠折露髓的患者，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例患者均符合以下條件:年輕恒前牙冠折露髓，外傷時間 ＜48 h，X線片示無牙槽骨骨折，患牙無根折，牙根尚未發育完成，或牙根已基本發育完成，但根尖孔未閉合，或根尖無病變根尖孔已發育完成，但將來可能需做正畸治療的 8～14歲患兒。其中男 37例，女 13例；計 60顆牙齒，單發 40例，雙發10例；輕度損傷 54顆，重度損傷 6顆；24h內就診者 45顆，24～48 h就診者 15顆；上頜中切牙 35顆，上頜側切牙 15顆，下頜中切牙 10顆；牙根尚未發育完成者 52顆，牙根形成者8顆。

1.2 治療方法 以 2%利多卡因局部浸潤麻醉后，清洗消毒患牙，在嚴格無菌操作下用無菌球鉆揭髓頂，均勻切除冠髓至根管口下 2 mm。3%H2O2溶液、0.9%氯化鈉溶液交替沖洗，棉球拭壓止血，消毒，干燥，立即將調好的氫氧化鈣(上海齒科材料廠生產，批號:060401、070406)糊劑覆蓋于牙髓斷面上，約1 mm厚，輕壓并用氧化鋅丁香油水門汀暫時密封觀察。4周后無癥狀去除部分暫封材料，聚羧酸鋅水門汀墊底，光敏樹脂永久修復。術后 1、3、6個月各復查 1次，牙本質橋形成以后半年復查 1次。復查內容:主訴癥狀，電測活力。攝 X線片:觀察牙本質橋的形成，牙根發育情況，根尖周組織情況。

1.3 療效判定標準 成功:(1)術后無自覺癥狀，無松動及叩痛，牙齦無異常；(2)牙髓有活力，電活力測試(+)；(3)X線片示:牙本質橋形成，或未見牙本質橋形成，但牙根繼續發育。失敗:以上有一項不合格即為失敗。

1.4 統計學分析 應用SPSS 10.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 60個患牙活髓切斷術后，經 2年觀察，成功 57例(95%)，失敗 3例(5%)。

2.2 外傷程度對成功率的影響 傷后牙齒 ＜Ⅰ度松動者為輕度損傷；≥Ⅰ度松動者為重度損傷，二者手術成功率差異有統計學意義(P＜0.01)。見表 1。

表 1 牙齒外傷程度對成功率的影響 顆

2.3 外傷時間對成功率的影響 外傷后＜24 h就診和傷后24～48 h就診，2組手術成功率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 2。

表 2 外傷時間對成功率的影響 顆

2.4 牙位對成功率的影響 上頜前牙受損組和下頜前牙受損組的手術成功率差異有統計學意義(P＜0.01)。見表 3。

表 3 不同牙位對成功率的影響 顆

2.5 根尖孔發育情況對成功率的影響 患牙根尖發育情況與成功率相關，根尖未發育完成組與已發育完成組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表 4。

3 討論

正常狀態下牙齒萌出后，牙根繼續發育需依賴根管中的生活牙髓和根尖部的牙乳頭。而外傷引起的兒童恒前牙冠折露髓，牙周組織及牙髓組織均有損傷，表現為根尖區血管破裂出血，牙髓組織感染或壞死，同時兒童恒牙根尖孔尚未完全形成；要使牙根繼續發育則依靠根管中的活性牙髓和根尖部的牙乳頭，因此保存外傷牙的活髓就顯得非常重要[2]。

表 4 根尖孔發育情況對成功率的影響 顆

對冠折露髓的兒童恒牙施行活髓切斷術可以切除感染的牙髓，用氫氧化鈣制劑覆蓋牙髓斷面，氫氧化鈣制劑目前仍是普遍應用的蓋髓劑，其呈強堿性，p H值9～12，可以中和炎癥產生的酸性物質，誘導骨組織再生，于牙髓斷面處形成牙本質橋，封閉整個斷面，牙本質橋也可作為隔絕外界理化因素刺激和防止感染的良好屏障。保存牙髓活力，術后上皮根鞘將繼續形成牙根，根壁增厚，根管變窄，牙根延長，根尖孔縮小，與正常牙齒發育相同[3]。本組病例中，60顆外傷冠折露髓的患牙經活髓切斷術治療后，成功率為 95%，效果滿意。這進一步說明活髓切斷術是治療兒童恒牙冠折露髓的有效方法。

活髓保存治療成功的重要因素之一是正確判斷牙髓狀況。牙外傷除牙冠折斷外，尚存在牙周組織及牙髓組織的損傷，它們的損傷程度直接關系到牙髓活力的保存。本組病例中，表 1中可見輕度損傷組與重度損傷組在成功率上存在著顯著性差異，說明牙齒的損傷程度直接影響活髓切斷術的療效。對于損傷程度較輕的年輕恒牙，注意術中無菌操作，切髓時防止撕脫根髓，充分止血，放置蓋髓劑時避免加壓并保證固位，即能取得活髓切斷術的成功。

由表 2中可見就診時間 ＜24 h的患牙成功率 95.56%，就診時間 24～48 h的患牙成功率 93.33%，兩者差異無統計學意義。本研究結果顯示部分活髓切斷術成功與否與露髓時間的長短并無絕對的直接關系。這與 De Blanco[4]的報道一致。可能是于年輕恒牙牙髓組織的抗感染及修復能力較強而減輕了因露髓時間長造成的牙髓組織受感染后產生炎癥的程度。但兒童外傷后及時就診為佳，以減少牙髓感染的機會。

由表 3中可見下頜前牙活髓切斷術成功率明顯低于上頜前牙，存在顯著性差異。下頜骨骨質致密，其血運不如上頜骨豐富；另外，下頜中切牙根管較細，其外傷后神經血管的恢復能力也較上頜牙齒差。由表 4可見根尖孔發育未完成組與根尖孔發育完成組成功率間差異有統計學意義(P＜0.01)，根尖孔未發育完成的年輕恒前牙，血運豐富，抗感染能力強發生根尖血管斷裂的機會小，恢復能力也較強[5]。治療中的無菌操作也是影響治療成功的因素，操作中血凝塊的形成及牙本質碎屑可阻礙蓋髓劑與牙髓斷面的接觸，影響牙本質橋的形成，最終影響治療效果。綜上所述活髓切斷術對于冠折露髓的年輕恒前牙是一種理想治療方法，使之保存部分健康牙髓，繼續發揮其固有的功能，對于重度損傷的病例，應同時給予良好的復位固定，適當的調頜，爭取活髓切斷術的成功。

1 陳潔，葛立宏，邵林琴，等.512例年輕恒前牙外傷的臨床分析.現代口腔醫學雜志，1998，12:196.

2 石四箴主編.兒童口腔醫學.第 2版.北京:人民衛生出版社，2003.213.

3 方軍，文玲英.兒童恒牙冠折露髓的牙髓組織學觀察.牙體牙髓牙周病學雜志，1999，9:107-109.

4 De Blanco LP.Treatment of crown fracture with pulp rxposure.Oral surg oral med oral.pathol oral radiol Endod，1996，82:564.

5 鄭樹國，王晶，高巖.年輕恒前牙冠折活髓切斷術的臨床及組織學研究.現代口腔醫學雜志，2005，19:89.