高能超聲聚焦刀消融治療肝癌 20例療效觀察

梁 爽,陳耀強,梁立華,黃 耀,張衛星

(廣東醫學院附屬深圳福田醫院超聲科,廣東 深圳 518033)

肝癌是惡性死亡率高的惡性腫瘤之一。我國多數肝癌屬于巨塊型和結節型,常伴有肝硬化,手術切除率低。因此,非手術治療已成為中晚期肝癌患者的主要治療方法之一[1]。隨著介入放射的不斷發展,開展以經皮穿刺肝動脈分支栓塞化療(Transcathete arterial embolization,TAE)為主的綜合性、程序式的介入治療手段,能有效殺滅大量癌細胞,減輕患者痛苦,延長生命,已有文獻報道[2-3];但如何完全阻斷側枝循環,徹底殺滅腫瘤邊緣的殘留癌細胞,達到介入性根治是我們研究的熱點和難點。我院自2005年 5月份開始開展 TAE聯合高能超聲聚焦刀消融(High intensity focused ultrasound,HIFU)治療肝癌,結果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例 20例,男 18例,女 2例;年齡 32-73歲,平均 56.3歲;其中巨塊型 12例,結節型 5例,小肝癌 3例。腫瘤最大直徑 23.5 cm,平均 8.5 cm。所有病例均經病理確診,其中合并腹水 5例,出現黃疸 2例,合并冠心病 3例,高血壓 6例,合并糖尿病 3例。

1.2 方法 20例肝癌患者入院后完善相應術前檢查及術前準備,在局麻下先行腹腔動脈造影,了解腫瘤血供情況,然后將導管超選擇至腫瘤供血動脈,灌注奧沙利鉑100-150 mg,碘化油 30-40 ml+擇菲 1 200-1 400 mg的乳化液栓塞腫瘤血管,明膠海綿顆粒栓塞供血動脈,再次造影了解腫瘤供血已阻斷拔管。此后于一周內在全麻、心電監測下行 HIFU(采用重慶海扶公司生產的 JC型聚焦超聲腫瘤治療系統即海扶刀)治療,治療參數:頻率 0.8 MHz,焦距 150 mm,治療時間 4 946-16 223 s。治療過程中,通過超聲探頭實時監控定位,確定病灶治療范圍,進行靶區的三維立體掃描治療,根據每個層面治療前后靶區超聲聲像圖回聲變化,由計算機圖像處理系統判斷 HIFU治療效果(HIFU治療后靶區聲像圖回聲較治療前增強,治療前后聲像圖自身對照灰階值≥10 dB,表示治療有效),并從聲像圖變化反饋調節治療聲功率及治療劑量。術后常規行護肝及對癥支持治療。

1.3 療效評價 我們在 TAE聯合 HIFU治療前、治療后兩周及 1個月行 MRI(德國西門子Magnetom symphony1.5T)平掃及增強掃描(MRI掃描參數:平掃采用 SE序列 T1W1/T2W2/PdW1,增強掃描采用 SE序列 T1W1注射 GD-DTPA造影劑 0.1 mmol/kg)。

2 結 果

20例肝癌患者高能聚焦刀消融治療兩周后 MRI平掃 T1W1呈稍低信號,T2W1呈高混雜信號,T2-truFi序列病變呈等稍高混雜信號,Gd-DTPA增強掃描見:病灶邊緣不均勻,輕度強化為壞死邊緣纖維組織增生反應,腫瘤區完全無強化,腫瘤血供阻斷呈凝固性壞死者 16例(見圖 1-6),4例腫瘤區周邊少許血供強化,追加 HIFU治療后腫瘤完全無強化,腫瘤血供完全阻斷(見圖 9-12)。一個月后復查腫瘤縮小 1/3者 14例,完全壞死液化 3例,穩定無明顯縮小 3例,未見腫瘤增大或擴散轉移,其中 2例手術切除病理證實癌細胞全部壞死。15例原發性肝癌血清甲胎蛋白(AFP)增高者行 TAE聯合 HIFU治療后一周,AFP、癌胚抗原(CEA)全部明顯下降 ,其AFP降至正常 13例(見表 1)。

圖1 病例 1 CT增強顯示肝右葉巨塊型肝癌。

圖2 病例 1肝A造影顯示肝右葉肝癌大量腫瘤血管。

圖3 病例 1肝右葉肝癌TAE顯示腫瘤供血動脈已栓塞。

圖4 病例1肝右葉肝癌 TAE術后CT平掃顯示腫瘤區內填滿碘油。

圖5 、6 病例 1肝右葉肝癌 TAEHIFU治療 MRI增強腫瘤區低信號呈凝固性壞死,邊緣環狀強化,腫瘤區無強化,腫瘤血供完全阻斷。

圖7 病例 1肝右葉肝癌TAEHIFU治療 6個月腫瘤壞死液化經穿剌引流排出壞死組織后 CT改變。

圖8 病例1肝右葉肝癌 TAEHIFU治療 5年后MRI增強示腫瘤消失未見復發。

圖9 病例 2 MRI增強顯腫右葉肝癌腫瘤血供豐富。

圖10 病例 2 CT平掃 TAE術后腫瘤區內填滿碘油。

圖11 、12 病例 2肝右葉肝癌 TAE聯合 HIFU治療 MRI增強腫瘤區低信號呈凝固性壞死,邊緣環狀強化,腫瘤區無強化,腫瘤血供完全阻斷。

表1 TAE聯合 HIFU治療原發性肝癌前后患者 AFP及 CEA結果對照

3 討 論

3.1 肝癌高能聚焦刀消融治療前先行肝動脈栓塞化療的作用 肝癌是消化系統發生率最高的惡性腫瘤之一,手術切除是主要的手段,但手術后易復發。隨著介入放射技術的不斷發展,除了手術切除外,TAE已成為肝癌治療的主要手段。通過碘油和抗癌藥物混合栓塞腫瘤血管,明膠海綿栓塞腫瘤供血動脈后,經手術切除證實能殺滅腫瘤細胞,這種說法已得到大多數學者的公認[2-3]。臨床觀察此法能延長生存期,但部分腫瘤切除標本顯示腫瘤邊緣仍有存活的癌細胞,其原因是肝癌的腫瘤血供十分復雜,有肝動脈、門靜脈供血,當動脈栓塞后很快就建立側支循環,如肝動脈與門靜脈之間的終末小動脈水平存在廣泛的溝通,使得腫瘤邊緣產生血供,這就難以阻斷側支循環,腫瘤細胞就難以完全被殺滅。臨床上反復 TAE患者使胃腸道反應增加,肝功能損害、骨髓抑制等副作用會逐漸加重。因此肝動脈栓塞化療基礎上采用各種消融治療能有效阻斷側支循環是目前治療中晚期肝癌的研究熱點;腫瘤供血動脈栓塞是消融治療的基礎,而高能聚焦刀是腫瘤消融治療方法之一。

3.2 高能聚焦刀在肝癌消融治療中作用及療效 高能聚焦刀消融治療能在肝癌腫瘤區內產生高溫,利用高溫、空化效應等物理作用破壞腫瘤組織,造成腫瘤組織凝固性壞死,組織細胞不可逆破壞,而TAE有助于控制局部血流,利于靶區升溫,提高 HIFU療效[1,4]。其機理是:1)TAE與抗癌藥栓塞腫瘤已能殺滅大量癌細胞;2)TAE能阻斷或減慢腫瘤區血流,HIFU治療時產生的高溫能量不會因血流帶走;3)TAE時腫瘤區內填充的碘油在 HIFU治療時能使油的溫度升高較快、更高,熱能停留時間長,對腫瘤細胞殺傷力更強。本組 20例患者治療前、治療后兩周、治療后 1個月 MRI平掃及增強掃描顯示,腫瘤區完全無強化,腫瘤血供阻斷呈凝固壞死 16例,腫瘤區周邊少許強化,腫瘤血供未完全阻斷 4例,追加 HIFU治療后完全無強化。結果表明:TAE聯合HIFU治療肝癌,可達到治療效果疊加而副作用不增加。能有效切斷腫瘤供血和側支循環的建立,使腫瘤凝固性或液化性壞死,兩方法聯合應用有協同加強殺滅癌細胞作用,近期療效好,是微創、安全的,有望達到介入性根治的治療方法。生存 5年已有 3例病灶吸收縮小(見圖 7、圖 8),遠期療效有待進一步追蹤;HIFU治療缺點是病人治療時間長,如腫瘤較大者需要 5-6 h,同時需要全麻狀態下進行。

[1] 鄒建中,伍 峰,李佩希,等.超聲監控超聲聚焦刀治療肝癌及療效評價研究[J].中國超聲醫學雜志,2000,16(10)∶766-768.

[2] 楊建勇,陳 偉.介入放射學臨床實踐[M].北京:北京科學出版社 ,2002∶133.

[3] 梁立華,劉 新.微導管亞肝段栓塞技術在小肝癌中的應用評價[J].腫瘤學雜志,2003,9(4)∶192-194.

[4] 潘春華,羅榮城.高強度聚焦超聲治療腫瘤原理及應用原則[J].中國腫瘤,2003,12(9)∶530-531.