膽系疾病合并膽心綜合征 145例臨床特點及心電圖分析

涂愛蘭,鄒月娥,林唯棟,歐陽清彥

(佛山市第二人民醫院心臟中心1,肝膽外科2,廣東 佛山 528000)

近年來,隨著經濟的飛速發展,生活條件隨之改善,飲食結構明顯改變,膽道系統疾病包括膽囊、膽管的病變發病率增高,是臨床常見病、多發病,其中合并膽心綜合征屢見不鮮。當以心臟癥狀就醫時,年資低的醫生易以冠心病、心絞痛,或以急性冠脈綜合征診治。為進一步加深臨床醫務工作者對本病的診斷水平,降低誤診率,現將我院 2000年至 2009年收治的 145名經臨床及 B超、心臟超聲等影像學檢查確診的患者進行治療前后的臨床特點及心電圖變化分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例 145例,男 71例,女74例,年齡 25-68歲,平均 (53 ±6.3)歲 ,均行心臟超聲和發射體層成像(ECT)檢查,排除冠心病、肺心病、高血壓性心臟病、瓣膜病等器質性改變。經臨床B超、CT、經皮肝穿刺膽管造影(PTC)、逆行性胰膽管造影(ERCP)等證實有膽道疾病,其中單純膽囊結石 72例,合并膽管結石 11例,單純膽管結石 23例,單純急慢性膽囊炎 29例,膽囊息肉 12例,病程 3 d-3年不等。

1.2 臨床癥狀 145例均有不同程度的胸骨后或心前區不適伴胸悶、胸痛、心悸等,部分兼有反復右上腹痛,并向右肩部放射伴惡心、嘔吐。

1.3 心電圖表現 常規十二導聯心電圖描記,運用日本 NIHON KOHDEN Cardiofax ECG-9130P心電圖儀。表現為竇性心動過緩、竇性心動過速、各類早搏(包括房性早搏、室性早搏、交界性早搏)、阻滯(包括Ⅱ度Ⅰ型及Ⅱ度Ⅱ型房室阻滯、完全性右束支阻滯)、ST段壓低、T波低平或倒置、心房顫動等。心電圖異常的種類與文獻報道基本一致[1]。

1.4 實驗室檢查 表現為外周血白細胞(5.0-15.0)×109/L,全肝功能示谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)輕度升高 34例。

1.5 治療方法 所有病例術前給予抗感染、糾正水電解質、酸堿平衡紊亂、解痙止痛、消炎利膽、硝苯地平等治療,采用氣管插管靜脈復合全麻。4例年齡偏大、全身情況較衰竭、顯著竇性心動過緩者預置了臨時心臟起搏器,術中注意膽 -心反射。手術方式:腹腔鏡單純膽囊切除術 122例,開腹膽囊切除12例,腹腔鏡膽總管探查切開取石術5例,開腹膽總管探查切開取石術 6例。術中均采用全身麻醉。

1.6 統計學處理 使用 SPSS12.0統計學軟件處理數據及統計分析。組間差異采用 t檢驗,P＜0.01為差異具有統計學意義。

2 結 果

145例膽心綜合征患者術后當天至 1周患者心臟癥狀改善,術后 1周復查,術前心血管系統不適癥狀共 342項次,術后 1周共 35項次。所有病例術前發生心律失常和(或)其他心電圖改變者共 444項次,其中單項次改變者 20例(13.8%,20/145),兩項或兩項以上項次改變者 125例(86.2%,125/145)。術后復查,此組患者心電圖 109例恢復正常,36例不同程度好轉。心電圖異常共 87項次,單項次異常者10例(27.8%),兩項次或兩項以上項次改變異常者26例(72.2%)。原有心臟癥狀大部分消失,心電圖大部分恢復正常或接近正常,手術前后心臟病癥狀與心電圖變化比較,差異均有統計學意義(P＜0.01)。白細胞水平下降或恢復正常,肝功能改善。心電圖改變見表 1。

表1 145例膽心綜合征患者手術前后心臟癥狀和心電圖變化的比較[例(%)]

3 討 論

膽心綜合征是指由膽道疾患引起的心血管癥狀及心電圖改變,而心臟無器質性病變的綜合征,膽道疾患治愈后,臨床癥狀消失,心電圖恢復正常[2]。膽心綜合征的發病機制:①心臟是受 T2-T8脊神經支配,而膽囊和膽總管是受 T4-T9脊神經支配,兩者在 T4、T5處存在交叉現象,并在 T5-T8重疊。當膽囊有炎癥以及膽管壓力增高時,通過同節脊髓反射或內臟 -內臟神經反射途徑,刺激迷走神經傳入腦干網狀結構,再經迷走神經傳出,引起冠狀動脈痙攣、血流量減少、冠狀動脈灌注不足,誘發心絞痛、心律失常和心電圖改變[3]。②高膽紅素、高膽酸血癥既可引起迷走神經興奮,也可直接抑制心肌細胞能量代謝而降低心臟活動功能。③膽道感染時,細菌內毒素及炎癥壞死組織釋放的多種毒素如心肌抑制因子、酶類、激肽等,均可直接抑制心肌細胞能量代謝而降低心臟活動功能。

本文 145例膽系疾病合并膽心綜合征患者表現不同程度的竇性心動過緩、竇性心動過速、早搏、ST-T改變、束支阻滯、心房顫動等,經內科治療及手術治療后臨床癥狀大部分可緩解,心電圖表現明顯好轉或恢復正常,與文獻報道基本一致[4]。這表明ST-T改變是一過性的、可逆性的變化,去除病因、疼痛緩解后即可恢復正常。

早期診斷及早期手術是治療本病的關鍵。膽石癥等膽系疾病與冠心病都與脂質代謝障礙有關,其心臟病癥狀易誤診為冠心病心絞痛、急性冠脈綜合征[5],詳細詢問病史、體格檢查、實驗室及輔助檢查、診斷性治療可鑒別。本文所選擇病例經心電圖檢查均有心電圖異常而無冠心病、肺心病、高血壓性心臟病、瓣膜病等器質性改變。術前診斷明確,術后與術前心電圖比較恢復正常或明顯好轉,均為其臨床特點及診斷依據。治療以消炎、利膽、解痙為主,硝酸酯類制劑對緩解心臟病癥狀亦起到一定的效果,但手術仍是治療最可靠和最有效措施[6]。

膽心綜合征的患者,術前心功能處于代償狀態,可因急性炎癥或麻醉以及手術的影響使心臟負荷加重而發生心衰、心肌缺血或心律失常[7]。因此術前應積極做好圍術期準備,擴冠、糾正心律失常,盡量改善心臟癥狀和心肌功能,對提高手術的耐受性有很大幫助。術中采用心電監護,并盡可能采用全麻以期阻斷膽心反射弧。需要指出,如膽心綜合征持續時間過久,心臟已發生不可逆轉的器質性病變,則膽系疾病即使治愈,冠心病樣癥狀亦不能得到改善,治療只能按冠心病對待,因此,要早發現、早治療[8]。膽心綜合征的原發病在膽系,故應積極治療原發病。本文病例術前診斷明確且均經過周密的術前、術中、術后的處理,治療上采用電視腹腔鏡、手術切除或膽總管切開取石,經 T型引流后,輔以內科治療,心臟癥狀大部分消失、心電圖大部分恢復正常。

[1] 盧喜烈,宋小武,李白玉.臨床疾病心電圖[M].天津:天津科學技術出版社,2005∶143.

[2] 江蓓湖.老年患者膽道疾病與心臟功能的影響[J].中國心血管雜志,1997,2(4)∶249.

[3] 宋建有,誥建衛.臨床神經心臟病[M].鄭州:河南醫科大學出版社,1999∶154-155.

[4] 許 誠,李少波.膽心綜合征 40例臨床分析[J].海南醫學,2007,18(7)∶63-64.

[5] 劉宗艷.膽心綜合征誤診為急性冠脈綜合征 20例臨床分析[J].當代醫學,2009,15(9)∶46.

[6] 杜雙文,謝 康,王延濤,等.膽心綜合征 38例臨床分析[J].中華全科醫學,2008,6(11)∶1 169-1 170.

[7] 謝仕剛,錢 敏,田清明,等.膽心綜合征與膽心反射[J].中國實用外科雜志,2002,20(2)∶96.

[8] 史素好.128例膽心綜合征臨床分析[J].中國實用醫藥,2007,2(19)∶59-60.