深部真菌病相關免疫重建綜合征

廖勇，廖萬清

第二軍醫大學附屬長征醫院皮膚科，上海 200003

隨著新型抗真菌藥的不斷出現，以及具有免疫刺激和抑制作用的免疫調節劑的廣泛使用，臨床醫生面臨治療上的兩難。侵入性病原真菌的致病性和宿主的免疫力決定了真菌與宿主的相互作用。但不論是免疫反應不足或是過強，決定真菌感染結局的主要因素還是機體免疫反應的性質。理想的狀況是，機體有適當的免疫反應，不應過強或不足；但這種免疫狀態只出現在正常機體，而機會性真菌感染患者常免疫力低下。在治療真菌感染患者的過程中，人們常把治療的失敗歸因于抗真菌治療的失敗，因此治療常關注于快速、有效地恢復難治性真菌感染患者的免疫功能。雖然機體的免疫力在控制感染中起重要作用，但免疫力的過度恢復可能對機體造成傷害，甚至導致疾病惡化[1]。如高效抗反轉錄病毒治療(highly active anti-retroviral therapy，HAART)能有效恢復艾滋病患者的免疫功能，但同樣會引起一系列復雜的免疫反應和原有感染臨床表現的進一步惡化。這種免疫反應被定義為免疫重建綜合征(immune reconstitution syndrome，IRS)[2]。目前推薦的診斷標準包括：①在給予適當有效治療的情況下，原有臨床表現的再現或進一步加重，或出現了新的炎癥性表現；②出現的這些臨床表現不能用原有感染、新發感染以及治療的不良反應來解釋。同樣IRS也可見于其他免疫缺陷患者，以及免疫功能正常的患者。IRS的典型表現：一系列不同程度的局部和系統性炎癥反應的集合，這些反應對深部真菌感染患者有利又有害。

然而，對于免疫受損合并深部真菌感染的患者，仍然沒有一個公認的IRS概念和可供臨床醫生參考的診斷標準。IRS的表現常被誤判為抗真菌治療無效所引起的一系列表現，導致對抗真菌治療方案的不適當調整。其診斷依據是典型的炎性癥狀、體征及經驗性的影像學表現，而不是對免疫狀態的檢測。本文綜述了目前與深部真菌感染相關的IRS的病理生理基礎、臨床特征以及治療現狀。

1 病理生理基礎

1.1 機體的免疫反應

典型的IRS是在原有免疫低下的機體觀察到的免疫重建表現。如艾滋病患者在給予HAART治療后或器官移植患者在免疫抑制劑用量減少后，機體出現免疫反應的增強。已有的研究數據顯示，免疫抑制狀態緩解所誘發的病原特異性免疫及炎癥反應的重建是IRS最可能的發病基礎。

體液免疫相關的輔助性T細胞在介導機體與外源性抗原的免疫反應中起重要作用。同源性配體激發Th0細胞(初始CD4+T細胞)在不同細胞因子的作用下進行分化。Th1細胞能分泌γ干擾素(interferon γ，IFN-γ)，引起前炎癥反應。Th2細胞能分泌抗炎和免疫抑制性細胞因子〔如白細胞介素10(interleukin 10, IL-10)〕。Th3細胞能分泌轉化生長因子β(transforming growth factor β，TGF-β)。Th2細胞能抑制Th1細胞的轉化及其細胞功能。一個正常功能的免疫系統是基于Th1和 Th2功能的平衡，免疫失衡狀態(免疫反應不足或過度)對感染患者都是不利的[3]。

艾滋病患者常在給予HAART治療后出現人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV) RNA滴度降低和免疫效應細胞數目增加，并發生機會感染相關IRS。IRS的發生過程：一開始記憶性T細胞數目增加，4～6周后初始CD4+T細胞增加，Th2細胞向Th1細胞轉化。因此IRS常發生于HAART治療后的2個月內。

Th1細胞釋放的細胞因子是同種異體免疫排斥反應的初始調節因子，也是器官移植患者進行免疫抑制治療的主要靶點。在接受鈣調磷酸酶抑制劑治療的患者，與Th1功能相關的IL-10分泌增加；他克莫司可抑制IFN-γ和IL-12 mRNA的表達。霉酚酸酯抑制嘌呤合成及T細胞免疫功能。阿萊組單克隆抗體是一種CD52受體抗體，可延長對CD4+T細胞的抑制作用，增加機體對外源性抗原和病原微生物的耐受性。糖皮質激素也可抑制炎癥反應，但抑制Th1細胞的作用弱于鈣調磷酸酶抑制劑[4]。器官移植患者應用的這些免疫抑制劑具有顯著的免疫抑制作用，如果減量或撤藥，會迅速引起前炎癥反應的變化，特別是在免疫抑制的機體內已存在病原微生物感染時。由于對骨髓造血細胞的增殖與分化有快速調節作用的化療藥物或集落刺激因子的應用，粒細胞減少癥患者的白細胞也顯著增加。真菌在組織內的存在可作為激發因素，引起機體一系列炎癥反應。

1.2 病原介導的免疫抑制

侵入性的病原真菌也可導致機體處于免疫抑制狀態，這種狀態在給予抗真菌治療后可發生顯著逆轉。體外及動物實驗研究顯示，新生隱球菌具有免疫調節能力，能抑制Th1細胞，同時誘導Th2細胞反應[5]，但這些數據還不足以幫助人們認識這種疾病。一些研究顯示，隱球菌性腦膜炎患者體內可檢測到IFN-γ和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)的表達下調，伴或不伴有腦脊液中IL-10水平升高。在治療中樞神經系統隱球菌病患者的過程中，會出現與臨床癥狀改善并行的腦脊液中IFN-γ表達升高。格特隱球菌感染的腦膜炎患者在接受有效抗真菌治療后，真菌從原有病灶完全被清除，但免疫反應會出現Th2向Th1反應的轉變，并伴隨炎癥性臨床表現加重[2]。

此外，病原真菌可誘導抗原特異性反應。新生隱球菌可作為一種絲裂原，激活的T細胞可誘導明顯的前炎癥反應，然后發生IRS。已有報道，新生隱球菌誘導特異性抗體反應，引起過量抗體產生，出現免疫失衡、IRS，使原有病情加重。 實際上，在隱球菌病的體外模型中，抗體介導的免疫反應對機體免疫力的影響取決于體內的真菌數量，可能具有保護作用，也可能沒有，或可能產生有害作用。現有的數據顯示，真菌可直接誘發機體發生異常免疫反應[6]。

2 流行病學特征及危險因素

2.1 艾滋病

IRS可發生在艾滋病繼發組織胞漿菌、卡氏肺孢子菌和曲霉感染的患者中，但合并新生隱球菌感染患者具有最典型的臨床表現。在IRS的報道中，有30%～33%患者為艾滋病繼發新生隱球菌感染，發生在給予HAART治療后；低計數的CD4+T細胞和高水平的HIV RNA滴度會增加感染者發生IRS的風險[7]。發生IRS的患者均在給予HAART治療后90 d內出現HIV RNA滴度顯著降低。在給予HAART治療的情況下，機體內如具有較多的病原真菌載量，在給予抗真菌治療的30～60 d內發生IRS的風險也會很高。

2.2 器官移植

IRS患者中有5%是器官移植患者，IRS發生的中值時間是給予抗真菌藥治療后的5.5周。與未發生IRS的患者相比，發生IRS的器官移植患者處于明顯的免疫抑制狀態，在減少藥量后，患者體內出現Th1反應增強，因此發生IRS的風險較高。

2.3 妊娠

妊娠婦女因免疫抑制反應而處于顯著的免疫抑制狀態。這種狀態是母體組織分泌IL-10、TGF-β，同時Th1細胞受抑制導致的。而在分娩后，這種免疫狀態會出現迅速逆轉，從而發生真菌感染相關IRS。如1名給予特異性治療情況下已保持病情穩定超過15年的慢性隱球菌性腦膜炎患者，分娩后出現病情惡化，最終死亡。另1名女性隱球菌性腦膜炎患者分娩后，在給予抗真菌治療的情況下，出現顯著的Th1反應，并最終發展為IRS[2]。

2.4 粒細胞減少癥

粒細胞減少癥伴發肺曲霉病患者，較非粒細胞減少癥患者發生肺部并發癥的風險明顯增加。患者在接受了5 d集落刺激因子治療后，白細胞計數迅速增加，較白細胞計數逐漸、緩慢升高的患者發生IRS的風險顯著增高。當患者的白細胞計數迅速恢復時，肺部曲霉感染患者會出現原有病情加重，甚至呼吸衰竭。實際上，盡管集落刺激因子對緩解粒細胞減少癥的作用明確，并且被廣泛應用于臨床，但由于這些免疫調節因子在炎癥反應控制中存在不確定性，使其在深部曲霉病治療中的作用仍沒有得到廣泛肯定[8]。

2.5 其他危險因素

對巨細胞病毒和真菌感染相關IRS患者的研究發現，在基因水平上存在對IRS的易感性[9]。真菌病相關IRS的潛在基因易感性還需要大量的臨床研究加以證實。真菌本身的特征以及機體內狀態的適應性改變，對IRS的發生具有重要作用。如格特隱球菌在感染狀態時可誘導機體持續、慢性的炎癥狀態，較新生變種更加持續而穩定。這可能是由于不同的酵母具有不同的生物學特征，或是因為格特隱球菌的感染多發生在免疫正常機體中。

3 臨床表現及特征

新生隱球菌相關IRS的典型臨床表現為淋巴腺炎、中樞神經系統疾病加重，或出現皮膚軟組織病灶[7]。無菌性腦膜炎和脊髓炎癥性損害引起的顱內壓升高已有報道。IRS所引起的特征性損害是以Th1為主要初始調節細胞的肉芽腫性損害，由持續而頑固的感染引起。在1名接受腎移植治療的患者，給予IFN-γ治療后，在原有隱球菌性蜂窩織炎的局部出現1個大的肉芽腫，提示其他部位仍存在感染灶[10]。IRS中的肉芽腫，特別是淋巴結肉芽腫，常出現無菌性壞死，而不是化膿性表現。雖然隱球菌組織培養常持續顯示陰性，但可通過組織病理學方法找到證據[11]。腎移植并發隱球菌病的機體在發生IRS時，可能出現暫時性的移植物排斥反應。在對并發新生隱球菌新生變種感染患者的一項研究中，發生IRS的患者較未發生IRS的患者，總體移植成功率顯著降低。這可能是IRS狀態時Th1炎癥反應誘導組織排斥反應上調，導致機體對移植物的排異反應。

組織胞漿菌病伴IRS的發生，常表現為局限性或多發性淋巴腺炎，及其相應的梗阻或壓迫癥狀；炎癥性中樞神經系統膿腫、軟組織或骨關節病性損害、眼葡萄膜炎等也均有報道。不像典型感染時出現的組織細胞滲出，IRS相關淋巴腺炎的典型表現為上皮細胞或多核巨細胞性肉芽腫。約5%的卡氏肺孢子菌病IRS患者，在開始接受HAART治療或停止使用糖皮質激素5～17 d后，出現系統性損害。目前發現急性淋巴細胞白血病患兒并發卡氏肺孢子菌病時，在治療期間發生IRS的概率是73%。

曲霉病患者在經過有效治療并出現確切好轉前，會出現中性粒細胞升高過程，此期患者肺部炎癥、組織細胞滲出會進一步加重。曲霉病并發IRS時，最常見的表現是原有臨床表現再現或加重，并出現肺部影像學表現加重[12]。盡管鑒別患者是發生了免疫重建介導的IRS，還是單純的炎癥細胞數量增加較為困難，但組織學檢查發現肉芽腫可有助于診斷IRS。

還有1個表現對IRS的診斷具有重要意義，就是在給予患者適當抗真菌治療后出現的高鈣血癥[13]。高鈣血癥是肉芽腫性疾病的常見表現，可能因激活的巨噬細胞過度分泌維生素D3引起。據報道，隱球菌病并發IRS的患者中有25%出現高鈣血癥。

4 治療

治療IRS的關鍵是臨床醫生要有意識并能及時診斷。IRS的發生原因是對炎癥反應的失控，并非直接抗真菌治療失敗造成，認識到這一點是避免治療上不適當調整的關鍵。目前，仍然沒有一個診斷IRS的可信臨床檢驗指標。然而，已發表的此類文獻及數據可為人們認識、討論和研究該綜合征提供依據。

在治療艾滋病繼發機會性感染患者中，目前認為HAART治療應推遲4～10周，直到感染已確認控制后再進行；這一方案被推薦用于結核及隱球菌感染患者的治療。同樣的原則也適用于免疫抑制的器官移植患者繼發機會性感染時。伴發機會性感染的器官移植患者，撤除免疫抑制劑是常規做法，且被認為是合理的。然而，在撤除免疫抑制劑的同時給予抗真菌治療被證明會增加發生IRS和移植失敗的風險。因此，對器官移植并發隱球菌病患者，是否在給予抗真菌治療藥物的同時對免疫抑制劑進行減量，仍然沒有定論。

很多抗真菌藥都可能具有免疫調節作用。兩性霉素B能促進前炎癥因子表達，而兩性霉素B脂質體引起這種反應的作用相對較小[14]。棘白霉素通過調節真菌β-葡聚糖的合成抑制真菌，但同時也能刺激前炎癥反應，具有直接的免疫調節作用。在使用唑類抗真菌藥治療的患者中，同樣有IRS發生的報道，盡管此類藥物沒有或只有少量調節前炎癥的活力。

目前，對IRS還沒有明確的治療方案，一些病例報道和病例回顧推薦的IRS經驗性治療是使用糖皮質激素。既往的經驗表明，對嚴重的卡氏肺孢子菌病繼發IRS，給予潑尼松(強的松)80 mg/d，緩慢減量，維持治療3周，最終治愈[15]。

隱球菌相關IRS的治療方案較為類似，使用強的松且需要更長時間緩慢減量。在相關研究完成前，基于現有資料[11]，對T細胞重建相關IRS(出現中樞神經系統的癥狀、嚴重的器官功能失調及其他危及生命的狀況)，推薦糖皮質激素減量維持治療的合理周期為6～8周。然而對隱球菌性腦膜炎患者，糖皮質激素的使用仍需謹慎，因為一項回顧性研究顯示皮質激素治療的療效并不理想[16]，不過此項研究中氫化可的松的使用并不規范，而且所有患者都有極危重的基礎狀況。

上調的或過度的炎癥反應對機體可能造成損害，但IRS中的炎癥反應對病原微生物的清除是有益的。內源性免疫反應有時對感染的控制不夠，對嚴重免疫抑制狀態的機體，免疫反應增強對疾病的恢復十分必要。對艾滋病合并隱球菌性腦膜炎的患者進行IFN-γ與抗真菌藥聯合治療，原有臨床癥狀改善，隱球菌性腦膜炎最終治愈[17]。在明確IRS治療有效前，使用IFN-γ治療腦膜炎，不是常規方法；但對難治性隱球菌性腦膜炎患者，聯合使用IFN-γ與抗真菌藥有理想的療效。IFN-γ對移植患者的療效已得到證實[10]，但會增加移植排斥的風險。

5 結語

IRS的發生提示，在真菌病的進展過程中，機體與病原微生物之間存在相當復雜的相互作用。真菌病并發IRS很多年前已被發現，隨著近幾年快速、強效免疫調節劑在臨床中的使用，該病的發生逐漸增多。對其認識在很多方面還是未知的，但必須認識到其存在并應給予相應的處理。未來的研究應進一步關注IRS發生的臨床誘因、發病時的免疫狀態，尋找確切的臨床診斷指標。IRS的治療仍然是經驗性的，還沒有成熟的藥物、劑量和療程的具體治療方案。免疫調節劑在真菌病的治療中可能作為一種有效的輔助手段，而適當平衡的免疫反應狀態對疾病的治療有重要意義。

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