SEPS聯合曲張靜脈剝脫、同期植皮治療慢性下肢靜脈性潰瘍

汪熊鐵，胡鄧迪，朱越鋒

（1.溫州醫學院附屬慈溪醫院 普外科，浙江 寧波 315300； 2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 普外科，浙江 杭州 310029）

下肢靜脈性潰瘍繼發于慢性靜脈功能不全，傳統剝脫淺靜脈的手術和保守（彈力繃帶或彈力襪壓迫）治療，病程遷延而且復發率極高。我科自2007年9月-2008年9月，對慢性下肢靜脈潰瘍24例行腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術（subfascial endoscopic perforator vein surgery，SEPS）聯合曲張靜脈剝脫、同期自體植皮手術，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 24例慢性下肢靜脈性潰瘍患者，其中男18例，女6例，年齡35～76歲，平均55.4歲?；贾?7條，均為足靴區活動性潰瘍，潰瘍病程3個月～3.5年，潰瘍面最小2.0 cm×2.5 cm，最大5.5 cm×7.0 cm?；贾兴崦洺林馗?，查體可見不同范圍和程度的淺靜脈曲張，足靴區水腫，淤滯性皮炎，廣泛色素沉著，皮膚增厚。其中8例8條患肢有既往大隱靜脈剝脫手術史，5例6條患肢繼發于深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。入院后行彩色多普勒超聲和下肢順行靜脈造影檢查，所有患肢均發現有異常返流的小腿交通支靜脈、曲張的淺靜脈，20條肢體存在不同程度的深靜脈返流，5例PTS患者主要表現為再通后的深靜脈狹窄并返流。

1.2 圍手術期處理 全組患者給予靜脈抗生素，潰瘍創面積極換藥，清除壞死組織和分泌物。檢測血糖，有高血糖者控制血糖。慢性潰瘍邊緣多點切取組織活檢，除外惡變。感染和血糖得到良好控制，創面清潔時，給予手術治療。術后拆除敷料后穿著循序減壓彈力襪。

1.3 手術方法 SEPS手術：硬膜外阻滯下，患者平臥，患肢屈膝外展，小腿墊高。脛骨中上1/3內側3 cm處，作10 mm橫切口。打開深筋膜，鈍性分離筋膜下間隙，置入10 mm Trocar及鏡頭，筋膜下CO2充氣，維持壓力15 mmHg。在該切口內后方4 cm處做5 mm橫切口，腔鏡監視下置入5 mm Trocar和5 mm超聲刀。鈍性分離前至脛骨旁、后至后中線、下至內踝后方廣泛區域的深筋膜下疏松結締組織，尤其注意潰瘍底面的查找。發現交通支靜脈則用超聲刀凝固后切斷。撤去腔鏡后，擠出皮下積氣。淺靜脈手術：初次手術者行大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈剝脫。既往曾行大隱靜脈手術者，行復發曲張靜脈結扎剝脫術。PTS患者，抽剝膝下大隱靜脈主干，并剝脫潰瘍周圍明顯的曲張靜脈。自體植皮術：刀片削切潰瘍底部和邊緣的質硬陳舊肉芽組織行潰瘍清創。切取大腿中段刃厚或中厚皮片，點狀植皮或皮片戳孔（防止皮片下積液）后，整張縫合于潰瘍邊緣，彈力繃帶加壓包扎。鼓勵患者術后床上早期活動。鄰近踝關節處植皮者，踝關節制動，主動舒縮小腿肌肉。術后1周拆除加壓敷料。

1.4 結果 術后患肢酸脹、沉重癥狀得到明顯緩解，潰瘍植皮成功，淺靜脈曲張消失（PTS者除外）。24例27條肢體中，2例淺靜脈剝脫切口感染，無腔鏡戳孔感染。2例隱神經損傷局部麻木。無靜脈血栓形成。術后穿著循序減壓彈力襪，隨訪3～18個月（平均12.4個月），隨訪中，總共2條（占7.4%）肢體潰瘍復發，PTS患者中1條（占16.7%）肢體復發，無靜脈曲張復發。

2 討論

靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全的常見嚴重并發癥。由于血液不能有效回流，靜脈系統淤血高壓，組織代謝產物聚積，皮膚營養障礙，出現久治不愈的潰瘍。下肢慢性靜脈功能不全常常是淺靜脈、交通支靜脈和深靜脈三個系統的異常。為處理異常的交通支靜脈，70年前，Linton提出了開放手術筋膜下結扎交通支，得到了諸如Cockett和Dodd的支持，認為療效確切，但是嚴重的切口并發癥妨礙了手術的廣泛應用。1985年德國Hauer醫師將腔鏡引入到下肢靜脈疾病的治療中，開展了SEPS手術。該術式通過遠離潰瘍的正常皮膚小切口，深入深筋膜下，徹底處理小腿的交通支靜脈，避免了潰瘍對手術切口可能的污染，也避免了在營養障礙的皮膚上做切口而出現的切口壞死、感染等并發癥。近期Luebke的一篇薈萃分析文獻，認為SEPS和Linton手術相比，短期的潰瘍愈合率相似，而傷口感染率和潰瘍復發率更低[1]。本組27條肢體手術，術后腔鏡戳孔均無感染，有2例行淺靜脈剝脫時，切口過于靠近潰瘍，并且在淤滯性皮炎區操作對組織損傷過多，而出現感染。

除了處理功能不全的交通支靜脈外，仍有必要加行大隱靜脈高位結扎和曲張靜脈剝脫術，以消除來自淺靜脈系統的異常。來自北美SEPS登記處的資料證實了SEPS聯合淺靜脈手術治療靜脈潰瘍的效果優于單獨SEPS[2]。許多文獻也報道了SEPS聯合淺靜脈手術的良好療效[1，3-6]。然而對于深靜脈系統，手術風險大，并且從原理上來說，只要阻斷了淺靜脈和交通支靜脈，就已經能糾正淺表組織的靜脈高壓狀態。國外學者觀察到，深靜脈、交通支和淺靜脈功能不全的患者，僅剝脫功能不全淺靜脈并結扎交通支后，表現出了潰瘍愈合的促進和靜脈血流動力學的改善[5]。

對于PTS患者，我們考慮到淺靜脈有輔助回流作用，僅抽剝膝下大隱靜脈主干，并剝脫潰瘍周圍明顯的曲張靜脈，以解除足靴區局部的靜脈高壓。而Kalra等[5]處理PTS患者淺靜脈時行常規的隱靜脈抽剝，無特殊不良反應。因為這些患者深靜脈雖有狹窄但通暢，決定了抽剝隱靜脈的可行性。他們報道行SEPS+隱靜脈剝脫術后，PTS患者與原發性靜脈瓣膜功能不全者相比，潰瘍愈合率相似，雖然復發率較高，但臨床癥狀獲得了很好改善，復發的潰瘍也更小更表淺，保守治療下容易愈合。本資料中，平均隨訪12.4個月，總共7.4%肢體潰瘍復發，PTS患肢中16.7%（1/6）潰瘍復發，與Kalra報道的103條肢體（其中30條PTS患肢），1年4%的總體潰瘍復發率和16%的PTS患肢潰瘍復發率相近。

即便SEPS+淺靜脈手術后，潰瘍的愈合時間還是長達1～8周不等[1，3-5，7]，而我們同期植皮消滅創面，使得處理更為簡單，治療時間縮短。這種一期處理曲張靜脈、交通支靜脈并即刻潰瘍清創和植皮的觀點也得到了國內一些學者的肯定[8]。本組患者植皮存活率達到了100%。顯然，手術阻斷了來自深淺靜脈系統的高壓為植皮長期存活提供了基礎，術前的積極抗感染、清潔創面和術中的操作（削切潰瘍、選擇皮片厚度等）保證了植皮的成功。

術后患者常規穿著彈力襪，這也有助于降低潰瘍的復發。外在壓迫治療能夠控制水腫，平衡靜脈高壓，輔助小腿肌泵功能，提高靜脈回流速度。它在靜脈性潰瘍中的療效是明確的[9]。

我們在SEPS術中使用了5 mm超聲刀來分離和處理交通支靜脈，免除了鈦夾的置入，體內無異物留存，患者觸摸肢體亦無異物感，而且相對于電凝鉤分離和處理某些小血管來說，視野清晰，止血可靠。國外報道中也早有超聲刀的應用[10]。

總之，在慢性靜脈性潰瘍的治療中，以SEPS聯合曲張靜脈剝脫、同期植皮的方法，能迅速使潰瘍愈合，縮短和簡化術后的治療，從而獲得良好的臨床療效。

[1] Luebke T, Brunkwall J. Meta-analysis of subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) for chronic venous insufficiency[J]. Phlebology, 2009, 24(1):8-16.

[2] Gloviczki P, Bergan JJ, Rhodes JM, et al. Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: lessons learned from the North American subfascial endoscopic perforator surgery registry. The North American Study Group[J]. J Vasc Surg, 1999, 29(3):489-502.

[3] Tenbrook JA Jr, Iafrati MD, O'Donnell TF Jr, et al. Systematic review of outcomes after surgical management of venous disease incorporating subfascial endoscopic perforator surgery[J]. J Vasc Surg,2004,39(3):583-589.

[4] Nelzen O, Fransson I. True long-term healing and recurrence of venous leg ulcers following SEPS combined with superficial venous surgery: a prospective study[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 34(5): 605-612.

[5] Kalra M, Gloviczki P, Noel AA, et al. Subfascial endoscopic perforator vein surgery in patients with post-thrombotic venous insuficiency-is it justified[J]. Vasc Endovascular Surg,2002,36(1):41-50.

[6] 江濤,楊宏宇．內鏡筋膜下交通靜脈結扎術治療靜脈性潰瘍[J]．南京醫科大學學報:自然科學版,2008,28(6):809-811.

[7] 李昭輝, 景在平, 陳泉, 等. 腔鏡深筋膜下交通支結扎+潰瘍周圍環縫術治療慢性下肢靜脈性潰瘍23例[J]. 中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(6):416-417．

[8] 時德,趙渝.下肢慢性靜脈功能不全治療的再認識[J]．中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(6):421-424．

[9] Bolton L. Compression in venous ulcer management[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs,2008,35(1):40-49.

[10]Lee DW, Chan ACW, Lam YH, et al. Subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) using the ultrasonic scalpel[J]. Surg Endosc,2001,15(21):1491-1493.