淺表性膀胱癌進行第二次經尿道切除的臨床意義

李宏，周青英，孫學斌，黃達飛，林宣良，趙宏偉，黃啟敏

（平陽縣人民醫院 泌尿科，浙江 溫州 325400）

臨床上習慣將Ta、T1期膀胱腫瘤及原位癌Tis稱為淺表性膀胱癌。在美國每年發現大約50000例膀胱移行細胞癌，其中70%～80%為淺表性膀胱癌。經尿道膀胱腫瘤電切術（trans urethral re-section of bladder tumour，TURBt）是治療淺表性膀胱癌的“金標準”[1]。然而即使電切得非常徹底，還是有40%～80%患者在術后12個月內復發。盡管大多數復發的腫瘤與原發腫瘤的分級、分期相同，但5%～30%的腫瘤進展向深層浸潤。TURBt完全是靠肉眼觀察進行手術，因此難免遺漏，導致不能完全切除，尤其對淺表性膀胱癌，而且如果電切不徹底，肌層浸潤的病變很可能被忽視。對于淺表性膀胱癌，不管腫瘤的病理分級、腫瘤數目及復發次數如何，我們都常規行二次TURBt。本研究回顧分析我院2001年6月-2007年7月共計104例接受二次TURBt的淺表性膀胱癌患者的臨床資料，評價指標包括殘余腫瘤存在與否及位置，腫瘤病理分級分期變化，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選研究對象為自2001年7月至2007年6月在我院經行TURBt術確診為淺表性膀胱癌初診患者104例，其中男性84例，平均年齡（58±12.86）歲，女性20例，平均年齡（42±10.91）歲。按照1997年的UICC分期標準以及WHO移行上皮細胞腫瘤分級標準，腫瘤分期T1 0例，Ta 96例，Tis 8例，移行細胞癌I級101例，移行細胞癌II級3例。有48例屬于多發腫瘤（至少2處非連續癌灶）。

1.2 方法 全部104位患者在術后4～6周進行第二次TURBt，且在兩次手術期間都未接受膀胱灌注化療。在二次TURBt中，除對明顯可見的腫瘤病灶予以切除外，同時對原手術部位以及水腫可疑部位進行電切，切除組織深達肌層，予以二次病理確診。

1.3 統計學處理方法 應用Fisher’s精確分析法評價腫瘤殘余與原發腫瘤特點的相關性。

2 結果

術后病理確診104例病患均有癌灶發現，病灶位于膀胱頂部11例，三角區8例，側壁85例。TNM分期結果為：T1 18例，Ta 73例，Tis 10例，T2 2例，T3 1例；按組織學類型及分化程度劃分：移行細胞癌I級80例，移行細胞癌II級21例，移行細胞癌I II級2例，鱗狀細胞癌1例。屬于腫瘤殘余的有51例，有80.4%是位于原始部位，19.6%是在其他部位，其中32例為在首次TURBt術后診斷為多發性腫瘤病例。腫瘤殘余與腫瘤是否多發顯著相關（P<0.05），而與腫瘤分級或者大小無關。

3 討論

根據中國城鄉11個市縣腫瘤登記處的1988-2002年資料統計結果，膀胱癌發病率高居主要惡性腫瘤發病率排序第9位[2]。目前，TURBt是公認的針對表淺性膀胱腫瘤的標準治療方法。但是有報道指出術后殘余腫瘤發生率可高達78%[3]。

Herr等[3]報道了96位淺表性膀胱癌患者在二次TURBt術后發現有80%的患者有腫瘤殘余，其中有31%的病例根據二次TURBt的病理結果改變了治療方案。Kohrmann等[4]分析了159例接受二次TURBt的表淺膀胱癌患者，他們發現其中32%有殘余腫瘤，殘余腫瘤與初次手術病理證實為Ta或T1、高分化或者是多發病灶相關，因而他們認為所有Ta和T1膀胱癌患者都應該進行二次TURBt。Vogeli等[5]報道了對256例患者進行二次TURBt后有21%的Ta和56%的T1期膀胱癌患者的治療方案發生了改變。有研究報道[5-6]接受二次TURBt手術的215例Ta或T1膀胱癌的患者，發現殘余腫瘤分別為37%和43%，并有9%的患者出現腫瘤分期升高。顯然，對于表淺膀胱癌僅僅通過一次TURBt是不能得到足夠有效的治療[7-10]。Grimm等[11]還發現二次TURBt可以提高患者的無復發生存率。而出現殘余腫瘤的原因，目前比較一致的意見是：①初次TURBt不徹底；②忽略了多發病灶；③手術醫師經驗不足。

本研究結果顯示，104例淺表性膀胱癌初診患者二次TURBt術后證實均有癌灶發現，其中有24例有腫瘤分期或分級的升高，包括2例出現Tis，49%病例為腫瘤殘余，且腫瘤殘余與腫瘤是否多發顯著相關（P<0.05），這與其他學者的研究結果基本一致。但是，本研究卻未發現腫瘤殘余與腫瘤分級或者大小有關，分析原因如下：①病理醫師的診斷標準；②研究人群的人種及地區差異；③入選樣本的篩選標準；④樣本量大小。各研究對于二次術后發現腫瘤殘余的百分比報道差異較大，考慮主要與入選樣本的篩選標準和樣本量大小有關。本研究人群中有3例患者因為分期分級的更正而調整了治療方案，改為進行根治性膀胱全切。

綜上，二次TURBt的臨床價值，一方面是可以發現并切除殘余病灶，其次是明確或修正臨床分期或病理學類型，再次是給予患者最佳的治療方案提供理論依據。因此，我們認為二次TURBt不僅僅應該是T1期腫瘤處理的常規步驟[12]，而是所有淺表性膀胱癌患者都應該常規進行的操作。

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