鼻內窺鏡下電凝止血法在治療頑固性鼻出血中的應用

鄧建平 梁敏志 陳 澤

(廣東省高州市人民醫院耳鼻喉科,高州市 525200)

我院應用鼻內窺鏡對經前和(或)后鼻孔填塞后仍反復出血的頑固性出血的患者進行探查,發現出血灶后立即予雙極電凝止血,療效顯著。現就出血部位及手術方法進行研究,并探討鼻內窺鏡在頑固性鼻出血診治中的適應證。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1998年 7月至 2009年 4月我科收治因反復鼻出血住院治療的頑固性鼻出血患者 144例,均排除了鼻腔腫瘤及血液系統的疾病。男性 110例,女性 34例,年齡 39～69歲,平均 52.1歲;60歲以上的患者 52例,有心腦血管病患者 46例,糖尿病患者 7例,多為單側出血。全部的病人均做過1次或 1次以上前鼻腔和(或)后鼻孔填塞術。31例曾行 2次以上前后鼻孔填塞無效,仍有間歇鼻腔、口咽部滲血。患者入院前多伴有較重失血,最少失血量約 200mL,最嚴重的失血達1 000 mL,平均失血約 400 mL。

1.2 出血部位 鼻內窺鏡下觀察鼻出血部位分布:鼻中隔中段 32例(其中 5例合并黎氏區出血),鼻中隔后段 26例,嗅裂區鼻中隔頂上部 12例,鼻底部 12例,中鼻道 18例,以上部位均為動脈性出血;吳氏靜脈叢出血 44例,占總例數的 30.5%。術前均做過 1～4次前后鼻孔填塞,但仍有間斷性鼻腔、口咽滲血。

1.3 手術器械 ①德國產艾克曼 0度、30度直徑為 4 mm鼻內窺鏡;②上海產高頻電凝器一臺。

1.4 治療方法 患者均頭高腳低 30度臥位,首先在鼻內窺鏡下取出鼻腔填塞油紗條,即用浸有地卡因(每 10 mL地卡因加 1%腎上腺素 1 mL)的棉片敷貼出血側鼻腔 2～3遍,每次約 3～5min。然后負壓吸凈鼻腔內凝血及滲血。逐漸抽出填塞的棉片或紗條。用 0度或 30度鼻內窺鏡作詳細檢查,明確定位,或高度懷疑出血點后,立即用雙極電凝燒灼出血部位及周圍組織 1～2次,能量一般調至 20～25V,治療時間 3～4S,必要時可延長時間,直到局部黏膜發白、出血停止。對出血點血管斷端外露較明顯者,可直接用雙極電凝夾持的即可封閉出血的血管;對于黏膜糜爛及出血量不多的部位,可采用在出血點周圍環形電凝止血法;對彌漫性及多發性鼻腔出血,則采用散在電凝出血的辦法。待出血停止后,用明膠海綿輕貼敷創面。視鼻腔黏膜滲血情況選擇用棉片或油紗填塞鼻腔以預防滲血,多數選擇不填塞。治療后住院觀察 3～5 d,取出填塞物后無出血則予以出院。

2 結 果

本組 144例患者中有 3例未找到明顯出血點,其余 141例均發現明確出血部位占97.9%,其中 11例同時做了鼻中隔矯正術,其中 2例行二次電凝止血,其余 142頑固性鼻出血病人均一次手術治愈占 98.6%。全部患者拔除鼻腔填塞物后,術后觀察 3～7 d沒有再出血。術后檢查,原發部位大部有假膜生成,無出血跡象,病情穩定后治愈出院。門診隨診 6個月未再有鼻出血。

3 討 論

鼻出血為耳鼻咽喉科常見的急癥。鼻腔血供主要來自于眼動脈分支的篩前、篩后動脈和來自于上頜動脈的蝶腭動脈分支。多數頑固性出血為以上動脈源性出血,常用方法是局部應用止血藥物、燒灼法、冷凍法、鼻腔填塞術等方法,往往止血效果不明顯。鼻腔填塞術為鼻出血的最基本的治療手段,因其操作簡單,取材簡便,效果明顯,成為傳統的止血方法。但它也有一定的局限性,由于未能找出明確的出血部位,填塞有一定的盲目性[1]。由于頑固性鼻出血的出血部位比較隱蔽,前鼻鏡下不易明視,填塞也不易到位,導致止血效果不佳。經前和(或)后鼻孔填塞后出血不能停止,其原因主要有:①出血癥狀重;②填塞不到位;③紗條對鼻腔黏膜反復摩擦也容易引起損傷而出血。

嚴重出血則采用血管造影下動脈栓塞術和手術治療。目前有報道采用數字減影血管造影來明確出血部位,并同期行血管栓塞術或手術結扎血管,均具有創傷性及危險性,且價格昂貴,操作復雜,不易開展。鼻內窺鏡具有多角度直視的優點,經廣角鼻內鏡檢查鼻腔幾乎沒有盲區[2,3],可以觀察到鼻腔及鼻咽的任何部位,且視野清晰,檢查可以采取從前到后、從上到下的原則。對于可疑的出血部位,可采用激惹的辦法,用吸頭輕觸可疑點,若出現明顯出血則可確定出血點,確定出血部位即并同期進行止血治療。雙極電凝利用熱效應組織凝固,而且局限于電凝鑷之間,明視下封閉血管,具有操作簡便、止血效果確切、正常組織損傷小的優點。

鼻中隔偏曲造成鼻腔結構不良常會導致鼻內鏡檢查出血點出現盲區,影響止血效果。這時應同期進行鼻中隔偏曲矯正術,不僅改善了鼻腔通氣,并充分暴露出血部位,同時電凝出血部位,可以達到滿意的治療效果。對于高血壓患者同時給予降壓鎮靜治療,并嚴密監測血壓變化,也至關重要。

在實踐中我們發現,利用負壓吸引吸凈鼻腔血液及凝血塊,用鼻內窺鏡查找到出血部位后,迅速用雙極電凝燒灼出血部位及周圍組織,操作準確靈活,先進行有效止血,再行鼻內窺鏡檢查鼻腔以明確病因。本文 144例中,100例為動脈性出血,出血點多位于鼻中隔中后段,其次為中鼻道、鼻底部、嗅裂區等,吳氏靜脈叢出血為 44例。以上統計顯示,頑固性鼻出血部位多較隱藏,而且多為動脈性出血,尤其是經過多次鼻腔填塞后出血極易與其真正的出血部位相混淆,常規檢查難以取得滿意結果。而采用鼻內窺鏡下電凝止血可以避免傳統治療上的盲目性。

由于鼻出血病因及出血部位不同,故其治療方法亦不同。顱底外傷引起反復嚴重性鼻出血,常是因為頸內動脈顱內段破裂、動靜脈瘺或假性動脈瘤形成所致。這種情況就需手術或 DSA治療,不適合鼻內窺鏡燒灼止血。全身出血障礙性疾病,如血小板減少性紫癜、血友病、白血病等,由于電凝易使創面擴大,也不適用鼻內窺鏡下電凝治療[4]。

本文 144例頑固性出血病例一次手術治愈率 98.6%,總體治愈率 100%。鼻內窺鏡下電凝止血術減輕了患者痛苦及費用,并減少了住院時間及填塞時間,從而避免鼻腔填塞、血管結扎術、血管造影栓塞術等創傷性治療及帶來的并發癥。

鼻內鏡下治療鼻出血是一種非常有效的治療方法,其治療重點是仔細尋找出血部位,力爭一次成功;對反復鼻出血,特別是來自嗅裂鼻中部、中鼻道,出血部位不明者,結合中、下鼻甲骨折移位,鼻中隔矯正,徹底開放前后組篩竇更有意義。鼻內窺鏡下電凝止血法在治療鼻出血,特別是頑固性鼻出血具有很大的優越性,能直接對鼻腔檢查發現并處理病灶,避免盲目性,值得臨床推廣應用。

[1] 江廣理,楊 月,蘇振忠.鼻內窺鏡下鼻腔出血灶電凝止血在治療鼻出血中的作用[J].實用醫學雜志,1999,15(10):828.

[2] 許 庚,李 源.鼻內窺鏡鼻竇外科學[M].廣州:暨南大學出版社,1994:851.

[3] 陳 爽,易景成,梁冬冰.鼻內窺鏡治療鼻出血 64例臨床分析[J].微創醫學,2007,2(1):68-69.

[4] 楊大章,史冬雪,王忠植.內窺鏡在治療頑固性鼻衄中和應用[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(1):54.