前踝上帶蒂島狀逆行轉移皮瓣修復周圍軟組織缺損 1例報告

施能槐 閉水勇 付宏波

(廣西南丹縣人民醫院外二科,南丹縣 547200)

隨著人民群眾生活水平的不斷提高,對生活質量的要求亦有所提高。踝關節周圍軟組織缺損合并骨、肌腱外露,過去常采用換藥,待肉芽組織生長覆蓋骨、肌腱和感染控制后予以植皮處理,治療時間長,痛苦較大,亦有可能踝關節長期制動,造成踝關節僵硬,影響了患者的生活質量。今年我科收治 1例踝關節內側、足跟后側軟組織缺損感染合并跟腱外露患者,采用前踝上帶蒂島狀逆行皮瓣修復,大大縮短了住院時間,療效滿意?，F報告如下。

1 病歷簡介

患者,男性,55歲,體型偏瘦。干農活時被農具劃傷內踝、后跟,在當地衛生院治療 1月余,出現感染。軟組織逐漸壞死并擴大,合并有跟腱外露和感染,創面不愈合面積約 5 cm×12 cm。手術步驟:首先予創面清創,根據受區缺損的大小設計皮瓣。選擇CSEA麻醉,供區大腿上止血帶。首先切開皮瓣的外側緣,沿深筋膜下向內掀起皮瓣至脛骨脊外側緣,暴露脛骨前肌、拇長伸肌,并向外側牽開脛骨前肌,即可在踝間連線上方 3～4cm處,看到由脛前動脈向內上方向發出的踝上皮支血管,其緊貼脛骨下段外側骨膜向上、向下行走。為保護其不被損傷,可在蒂部左右 0.5 cm處,平行其切開骨膜,并用骨膜剝離子,于骨膜下連同骨膜一起,掀起踝上皮支血管蒂,直達脛骨前緣。在確認踝上皮支后,繼而切開皮瓣內側緣和上、下緣。注意保護蒂部血管,勿損傷隱神經及大隱靜脈。然后以此為蒂,逆行旋轉修復足跟創面。小腿供區創面可根據患者要求選擇大腿外側或腹股溝全厚皮游離植皮覆蓋,打包加壓包扎,取皮區可直接縫合。術后即予紅外線燈照射,予皮瓣保暖,局部溫度在 25℃左右,應用低分子右旋糖酐、阿司匹林抗凝,潘生丁預防血管痙攣 4～5d,因此類創面常合并感染,術后宜選用頭孢類加硝基類二聯抗生素,該例患者根據細菌培養加藥敏試驗,選擇頭孢呋辛鈉加奧硝唑抗炎 1周。術后即囑患者進行踝關節功能鍛煉,術后 4 d出現約 2 cm表皮壞死,有 2個張力性小水泡,觀察 1周壞死范圍未擴大,術后 9 d予植皮區拆包,皮片順利成活,皮瓣血運好,2周后予傷口拆線,患者出院,Ⅲ級/甲等愈合,踝關節活動稍受限。術后 3周復查,予切除壞死表皮,濕潤燒傷膏外涂,術后 5周復查已痊愈,能正常行走,稍跛行,皮瓣外觀好。

2 討 論

2.1 皮瓣設計 術前用多普勒超聲儀探測脛前動脈情況。皮瓣設計點:以踝前方近段約4 cm處為旋轉點;線以皮瓣關鍵點與脛骨內踝后緣的連線為設計皮瓣的軸心線,可以此線為中心向兩側設計皮瓣;面的設計:皮瓣的切取范圍上界可達脛骨上中 1/3交界處,下界達內踝上緣,外側界可達脛骨前緣外側3～5 cm,后緣不超過內踝后緣與脛骨內髁后緣之間的連線。解剖面為小腿深筋膜深面,脛骨骨膜的表面。解剖時注意勿損傷骨膜,可取面的最大面積為16 cm×10 cm。

2.2 掌握適應證 ①創面大,合并有骨或肌腱外露;②臨近關節或關節處植皮難以成活,多普勒超聲儀探測血管情況好;③以脛前血管踝上支為蒂形成島狀皮瓣,皮瓣轉移可以覆蓋足背、內外踝或跟部皮膚、軟組織缺損。

2.3 皮瓣的基本選擇原則 當外傷或手術造成皮膚和皮下組織連續性被破壞和缺損時,必須及時予以閉合,對創面正確及時的覆蓋是十分重要的[1,2]。皮瓣應用主要是修復缺損,恢復功能與外形。首先要弄清楚缺損處的傷情,包括部位、大小、形狀、有無嚴重攣縮情況、創面條件、周圍的皮膚條件及血液供應情況,遵循由簡至繁的原則。

2.4 影響預后因素 凡是有抑制創傷炎癥、破壞或抑制細胞增生和基質沉積的因素都將阻礙創面的覆蓋,常見有感染、異物或失活組織過多、血流循環障礙、局部制動不夠(指游離皮片移植)、全身因素、覆蓋方式選擇不合理。該術式有可能由于皮瓣設計不合理(過大或過小)而導致皮瓣失活。術后及時應用抗凝、解除血管痙攣藥物,保暖亦是關鍵。飲食上需絕對禁煙酒,病房內須為無煙環境,因尼古丁可導致血管痙攣難以解除,而使皮瓣缺血壞死[3,4]。

恢復患肢功能,減輕身體創傷是治療的最終目的,且皮瓣有血運,亦有抗感染作用,對早期恢復患肢功能鍛煉有幫助。亦由于以脛前動脈踝上皮支及其伴行靜脈為蒂的小腿中下部皮瓣,皮瓣薄,質地好,可切取面積大,不損傷小腿脛前動脈,不影響足部血液供應,外觀亦較好,病人較易接受,可以取得滿意的療效。該術式較易掌握,筆者認為適宜推廣。

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