侏儒癥患者經臍單孔法腹腔鏡膽囊切除術后并發急性闌尾炎1例報告

郭世奎 龔昆梅 包維民 王昆華

(云南省第一人民醫院、昆明醫學院附屬昆華醫院,昆明市 650032)

侏儒癥又稱矮小癥,是由多種原因導致的生長激素分泌不足而致身體發育遲緩性疾病。侏儒癥患者雖然身體矮小,但其生理功能與常人無異。然而,侏儒癥患者的經臍單孔法腹腔鏡術中有其特點,現將我院侏儒癥患者經臍單孔法腹腔鏡膽囊切除術后并發急性闌尾炎 1例報告如下。

1 病歷簡介

患者,男,38歲,體重 40 kg,身高 130 cm,因反復右上腹疼痛 1年于 2009年 8月 20日入院。入院查體:體溫(T)37.5℃,脈搏(P)82次/min,呼吸(R)18次/min,血壓(B P)112/70mmHg;神志清楚,皮膚、鞏膜無黃染,心肺(-),腹平坦,右上腹深壓痛,無反跳痛及肌緊張,莫菲征(+),腸鳴音正常。入院后B超提示膽囊炎伴多發結石;胸片及心電圖檢查正常;血常規白細胞(WBC)為 10.0×109/L,中性粒細胞(N)78%。生化及凝血篩選正常。入院診斷:膽囊結石并慢性膽囊炎。入院后在氣管插管全麻下行經臍單孔法腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystect omy,L C),取頭高腳低位,右側軀體抬高 20度,氣腹壓力設定為12mmHg。麻醉成功后,于臍的下緣作一弧形橫切口約 3 cm,置入三通道 trocar,中間孔為放置腹腔鏡的觀察孔,右側孔為主操作孔,左側孔為輔助操作孔,術中探查膽囊區無粘連,提起膽囊壺腹部,用超聲刀切開膽囊頸前、后漿膜,解剖膽囊三角,確認膽囊管、膽囊動脈及膽總管的關系后,上生物夾并剪斷膽囊管及膽囊動脈,順行切除膽囊,檢查無出血及膽瘺,將膽囊經臍部戳孔取出。手術順利,手術時間30min,術中出血量5 m L,術后給予預防感染、對癥、支持處理。于術后第 2天出現右下腹疼痛,陣發性加重。查體:一般情況差,T 39.0℃,P88次/mi n,R 21次/min,B P115/75 mmHg,腹平坦,右下腹麥氏點壓痛明顯,反跳痛(±),腰大肌征(+),腸鳴音正常,腹腔穿刺(-)。復查B超示右下腹探及混合性回聲團;血常規示 WB C14.0×109/L,N87%。考慮L C術后并發急性闌尾炎,急診在全麻下行經臍單孔腹腔鏡探查闌尾切除術;麻醉成功后,經原臍部切口置入三通道 trocar,取頭低腳高位,用觀察鏡探查腹腔,見闌尾腫脹、充血明顯,確診為急性闌尾炎,余無特殊。將右側軀體抬高 20度,行腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopi cappend ectomy,L A),用抓鉗抓住闌尾,超聲刀切斷闌尾系膜,用分離鉗輕夾闌尾根部并擠壓此部位可能存在的糞石,近端用大號生物夾夾閉,遠端上鈦夾,在夾子中間剪斷,電灼殘端,不包埋。手術時間 20mi n,術中出血量 5 m L,術后 4 d出院。病理報告:膽囊結石,慢性膽囊炎;急性闌尾炎。術后 6個月及 1年時,門診隨訪 2次,無腹痛、腹脹等異常情況,飲食可。

2 討 論

侏儒癥患者經臍單孔法腹腔鏡手術過程中有其特點:①補液及麻醉不能簡單等同小兒,也不能完全參照成人的標準,應全面兼顧;②劍突到恥骨間距縮小,術中體位和正常成人患者有不同之處,術中需采用頭側及背側墊枕并作固定以防麻醉后體位變動出現的意外;③患者劍恥徑過短,為手術提供了有利條件,不需特殊器械。

L C術后并發急性闌尾炎,其原因可能是:膽囊和闌尾同屬消化系統,又都是盲管樣結構,兩者的炎癥和結石在發病原因和機理上有許多共同點;消化系統的運動功能障礙會同時導致膽囊和闌尾的排空障礙而致膽結石和闌尾糞石,結石或糞石都可導致梗阻及炎癥;在發病機理上,兩者均有從單純性炎癥到化膿性炎癥再到壞疽穿孔的病理過程,膽囊炎與闌尾炎有發生的共同條件[1]。因此,對膽囊結石并慢性膽囊炎患者實施膽囊切除時,應常規探查闌尾。L C術后出現右下腹疼痛,應考慮并發急性闌尾炎,可經原戳孔進行探查及手術處理,其優點是:①手術不增加切口,術中全面探查腹腔,直觀顯示病灶,避免漏診腹腔深部潛在的病變;②患者創傷小,痛苦輕,并發癥少,可早期下床活動,對胃腸道刺激小,腸道功能恢復快,并降低了醫療費用;③能明顯減少開腹手術所造成的腸粘連;④經臍部手術在達到腹壁無瘢痕的同時,技術難度和手術風險均大為降低,相似于經自然腔道內鏡手術[2]。其缺點為:器械相互碰撞,操作較蹩手[3]。但是,隨著微創外科技術及腔鏡器械的發展,幾乎所有的基本手術都可用腹腔鏡完成[4],并且腹壁無瘢痕手術已成為人們研究的新熱點[5],充分體現了微創外科的優勢。

總之,侏儒癥患者經臍單孔法腹腔鏡手術及術后并發急性闌尾炎時,只要認真體檢,嚴格掌握腹腔鏡手術的操作規范,術中審慎操作,且不拘泥于常規術式,腹腔鏡手術均可順利完成,值得進一步開展和推廣。

[1]單立國,臧立祥,張繼程,等.膽囊切除術中常規探查闌尾的意義[J].中外健康文摘,2009,6(4):94-95.

[2]孫明生,朱江帆,熊隆信,等.經臍腹腔鏡膽囊切除術 14例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(4):307-309.

[3]郭世奎,龔昆梅,包維民,等.經疝囊腹腔鏡膽囊及闌尾切除術聯合疝修補術 1例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(1):36.

[4]廖霄斌,羅麗瓊.腹腔鏡聯合手術 54例[J].中國內鏡雜志,2007,13(1):95-97.

[5]朱江帆.經臍入路內鏡手術—微創醫學研究的新熱點[J].微創醫學,2009,4(5):457-458.