腹腔鏡闌尾切除術112例臨床分析

尹維榮

(廣西桂林市全州縣人民醫院普外科,全州縣 541500)

自 1983年德國 Semn教授首次完成腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)以來,隨著腹腔鏡技術的不斷改進、完善、成熟,外科領域的手術適應證不斷拓寬,具有創傷小、并發癥少、恢復快及腹壁無瘢痕等優點,已逐漸成為治療闌尾疾患首選的新方法。我院 2008年 3月至 2009年 3月實行 LA 112例,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 112例患者,男 68例,女 44例,年齡 10～68歲,平均 45歲,急性闌尾炎 82例,其中單純性闌尾炎 15例,化膿性闌尾炎 60例,壞疽性闌尾炎 7例(其中 1例根部穿孔);慢性闌尾炎 30例;82例急性闌尾炎發病時間為 12～72 h,平均(19.5±5.4)h。均有右下腹壓痛、反跳痛,白細胞均>10×109/L,其中合并有糖尿病者 6例,高血壓者 6例。

1.2 病例選擇標準 發病時間 72 h內,臨床診斷為急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎,慢性闌尾炎者既往有典型闌尾炎發作病史,要求手術治療,術前 B超證實無右下腹包塊,排除闌尾周圍膿腫,無腹腔鏡手術的其他禁忌證。

1.3 方法 采用氣管插管全麻,術前留置導尿管,術中患者頭低腳高左側傾斜 15度體位,臍下緣作 1 cm切口,建立人工CO2氣腹,壓力 12～15 mmHg,置入 10 mm trocar及 30度腹腔鏡,臍與恥骨聯合邊線中點偏左側 2 cm處作 1.0 cm切口,置入 10 mm trocar為主操作孔,右側腹臍水平線上 2～3 cm腹直肌外緣作 0.5 cm切口,置 5 mm trocar為輔操作孔,先探查腹腔了解是否有其他病變。術者從輔助孔用無損傷抓鉗提起闌尾頭部將其系膜展平,采用鏡下兩把血管鉗打結法,分一次或二次結扎切斷闌尾系膜,在距闌尾根部 0.1cm處結扎闌尾,于其遠端 0.5 cm處剪斷闌尾,殘端用電鉤燒灼,以防術后出現殘端感染,鉗夾住闌尾根部從 10 mm trocar內取出,或放入標本袋內取出,膿液較多不易擦干凈或炎癥水腫明顯不易吸凈者則用生理鹽水和 0.5%甲硝唑溶液沖洗腹腔,吸凈后放置膠管引流,術后 12 h囑病人下床活動,術后 24 h進食流質飲食,術后使用抗生素 2～3 d;術后 24～48 h如引流液少于 20 mL可拔除引流管。

2 結 果

112例中僅有 1例中轉開腹,其余均在腹腔鏡下完成手術,手術時間 30～120min,平均(50.4±10.5)min;腹腔滲液較多者則放置引流管,術后無腸間膿腫及盆腔膿腫等并發癥發生,僅有 1例戳孔感染。 58例獲隨訪 1～3個月,無腹痛、腸粘連及臍疝等并發癥的發生,所有病例術后病理報告均符合急慢性闌尾炎的診斷。

3 討 論

急性闌尾炎是外科常見病,發病率高,是基層醫院最常見的急腹癥之一,據統計占外科住院患者的 10%～15%[1]。傳統的治療方法是行開腹闌尾切除術,已有 100多年歷史,是經典成熟的手術。腹腔鏡闌尾切除術自 1983年 Semn首次報告以來,該術式迅速得到廣泛推廣,隨著技術的不斷成熟,現在LA已經成為首選手術方式[1],且已發展到采用迷你腹腔鏡單孔法切除闌尾和二孔法腹腔鏡闌尾切除[2]。腹腔鏡闌尾切除術有許多優點是傳統闌尾切除術無法比擬的,如:①創傷小,疼痛輕,術中對腸管騷擾少,術后腸道功能恢復快;②術中視野寬廣、暴露清晰,診斷準確率高,可全面探查腹腔和盆腔;③術后切口感染、腸粘連、腹腔膿腫發生率低;④達到了美容的要求;⑤更適合于糖尿病、肥胖病人、老年、瘢痕體質、營養差的患者,因不存在切口感染或裂開的危險[3]。

本組 112例患者,因 1例患者腹腔粘連嚴重無法建立氣腹而中轉及時開腹,這也是一種安全、可靠的手術方法,減少了并發癥的發生[4],僅 1例切口感染,較傳統開腹闌尾切除的切口感染率 7%低[5]。

LA雖有以上優勢,但也有它的局限和缺點,不能完全代替OA,對于以下情況不適用:①闌尾炎性包塊;②闌尾周圍膿腫;③闌尾與臨近臟器廣泛粘連,解剖關系不清;④闌尾根部類癌或闌尾癌;⑤有下腹部復雜手術史。術者必須有熟練的開腹切除闌尾的基礎,能夠處理各種類型的闌尾和術中可能發生的并發癥的能力,在此基礎上做是相對安全的。

通過總結本組手術經驗并結合文獻,作者認為以下幾點較為重要:①術者首先要學會掌握采用鏡下兩把止血鉗打結的技巧,這樣能縮短手術的時間;②對于根部穿孔而不便行根部結扎的病例,則應給予縫扎根部,這樣可避免術后殘端漏;③結扎闌尾系膜時要遠離闌尾,而切斷系膜時要盡量靠近闌尾,這樣可避免結扎線滑脫;④不小心損傷闌尾系膜血管出血時,可先用止血鉗夾住接電凝線止血,或者上塑料夾止血;⑤后位闌尾應先用電鉤分開側腹膜,充分游離出闌尾后便于操作;⑥對于闌尾穿孔所致的彌漫性腹膜炎,先采用頭高腳低位行腹腔徹底沖洗再行闌尾切除術,因為腹腔徹底沖洗與否是降低腹腔殘余感染的決定因素[6]。

目前,對于基層醫院開展LA,因為采用全麻而增加了住院治療費用,使部分病人選擇傳統手術,如能采用免氣腹裝置加硬膜外麻醉,可降低部分治療費用,選擇LA的病人會大大增加。總之,LA是安全有效的,是基層醫院今后發展的趨勢,我們認為值得推廣。

[1] 鄧和軍,李慶東,冉崇新,等.腹腔鏡闌尾切除術的臨床應用價值[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(4):241-243.

[2] 李 培.二孔法腹腔鏡闌尾切除術 42例報告[J].微創醫學,2009,4(2):189-190.

[3] 向國安,陳開運,高鵬子,等.腹腔鏡在急腹癥中的應用[J].中國微創外科雜志,2005,5(8):651-652.

[4] 中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組,腹腔鏡闌尾切除術常規[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(4):359-360.

[5] 巫文崗,李夏魯,莫 辛,等.闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術 126例的臨床分析[J].微創醫學,2009,4(1):68-69.

[6] 李 健,蓋冬梅.腹腔鏡治療壞疽性或化膿性闌尾根部穿孔的探討[J].臨床醫學,2007,2(4):24-25.