內踝上皮支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損的臨床應用

張 波 黃 克 李 林 杜 剛 李紅波

(廣西南寧市第二人民醫院,南寧市 530031)

足踝部皮膚軟組織缺損并肌腱、骨外露,臨床較為常見。由于局部無肌肉覆蓋,創面基底血循環差,直接植皮難以成活,是骨科難題之一。我院自 2005年 1月至 2010年 1月,采用內踝上皮支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損 11例,取得滿意療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 11例,其中男性 7例,女性 4例,年齡 13～60歲。其中外傷 9例,癌性潰瘍 2例(無遠處轉移及骨質破壞)。軟組織缺損部位:足跟 6例,踝前與足背 3例,內踝下 2例。急診修復 3例,擇期修復 8例。皮瓣切取面積最小7 cm×4cm,最大 20cm×8 cm。

1.2 手術方法 選擇硬膜外神經阻滯麻醉,大腿根部上氣囊止血帶,下肢不驅血,使皮支血管充盈,利于解剖。先對創面進行擴創,徹底清除炎性及失活組織。2例足跟癌性潰瘍者于距創緣 2 cm之正常皮膚擴大切除,電刀切除基底部脂肪墊及骨膜。創面徹底止血。根據擴創后創面的大小、形狀設計皮瓣。皮瓣旋轉點:一般在內踝尖上 7 cm(術前以多普勒血流儀確定距創面最近的皮支血管做旋轉點),以脛骨內髁至內踝尖與跟腱中點的連線為軸心線。在上至髕骨下緣,下至內踝上緣,前至前正中線,后至后正中線的范圍內設計皮瓣。旋轉點至創緣最近距離加 2 cm為血管蒂長度,皮瓣較創面大 10% ～20%[1],血管蒂部留約 1～2 cm寬皮膚,3～4 cm寬筋膜,呈網球拍狀。先切開皮瓣后緣及血管蒂以遠部皮膚,遠側遠離旋轉點“V”形切開,在真皮毛細血管網下向后側游離,距皮膚切緣 1.0～2.0 cm處切開皮下及深筋膜,在深筋膜深面向前分離;于脛骨后肌、趾長屈肌與跟腱之間肌間隙內小心尋找供養皮瓣的內踝上皮支血管。皮支血管均暫不切斷,選擇較粗大、距創面近的一皮支為蒂。根據情況調整皮瓣。切開皮瓣前緣及上緣深至深筋膜下,順深筋膜下向蒂部銳性分離,直至血管蒂處。松開止血帶,觀察皮瓣血運正常后,將皮瓣翻轉 130°～180°明道移位至受區。大隱靜脈遠端距皮支 1～2 cm以遠處切斷結扎,近端于皮瓣近側緣切斷結扎。供區創面寬度小于5 cm,可直接拉攏縫合;供區創面寬度大于 5 cm,則于大腿內側取全厚皮植皮覆蓋。

2 結 果

本組 11例皮瓣全部成活,其中 2例皮瓣因設計偏小,縫合后張力稍大,術后出現靜脈回流障礙,皮瓣遠端呈紫色伴表皮張力性水皰,予皮瓣遠端拆除數針縫線減張,稀釋肝素濕敷創緣后皮瓣成活。本組病人術后均進行 3～6個月隨訪,皮瓣血運豐富,質地柔軟,無潰瘍發生,外形不臃腫,均有保護性感覺,踝關節功能良好。

3 討 論

3.1 應用解剖 脛后動脈在向下的行程中,經比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙,在小腿中下段發出 3～4支皮血管,穿出深筋膜后分布于小腿中下部皮膚;一般在內踝上 4(2.8～4.2)cm和 6.5(5.2～7.5)cm處發出 2支較大的肌間隙筋膜皮支血管,稱之為內踝上皮支血管。皮支血管一般粗約 1.2～1.5 mm,并與其他穿行血管相互吻合[2],可供養膝下 10 cm以下的小腿內側皮膚。脛后動脈內踝上皮支恒定,有兩條伴行靜脈,將靜脈血回流至深部的脛后靜脈。以脛后血管的內踝上皮支血管為蒂設計之皮瓣,即為內踝上皮支皮瓣。

3.2 內踝上皮支皮瓣的優缺點 脛后動脈內踝上皮支皮瓣血管解剖較為恒定,位置表淺,切取簡便,手術安全可靠,皮支血管較為粗大,血供豐富,可切取范圍大。皮支蒂部攜帶組織少,克服了筋膜皮瓣蒂部臃腫的缺點。皮瓣質地較好,厚度適中,耐磨壓,可重建感覺,能滿足足跟、足底等部位的要求。最大優點是不犧牲脛后動脈主干血管,缺點是皮支血管蒂短,局部轉移距離短,不能到達前足,限制了其應用范圍。

3.3 手術注意事項 ①脛后動脈有時缺如,歐洲人占 9%,我國人占 9.5%[3]。故術前需用超聲多普勒確定脛后動脈內踝上皮支是否存在及大體位置。②解剖血管蒂時,以往多是按皮瓣設計線切開前緣皮膚達深筋膜,向后剝離。我們發現脛后動脈內踝上皮支血管緊貼脛骨內側骨膜穿出,自前向后分離易造成皮支誤傷。而采用先做后緣切口,由后向前解剖,可以清晰顯露皮支血管,利于解剖成功。若發現皮支血管位置過高,皮瓣遠端不能達到缺損區時,應考慮使用其他方法修復。當發現皮支血管過于纖細時要慎重應用。③設計皮瓣要較創面大 10%～20%,皮瓣蒂部設計成網球拍狀,采用明道轉移,可有效避免皮瓣轉位后血管蒂卡壓及牽拉,確保皮瓣血供。④靜脈回流障礙是皮瓣缺血壞死最常見的問題[4]。大隱靜脈遠端結扎可有效減少足部血液經皮瓣回流,降低靜脈危象發生率。

[1] 張 海,陳海濤.同側脛后動脈內踝上逆行島狀皮瓣轉移修復足跟部皮膚軟組織缺損[J].廣西醫學,2004,26(5):728.

[2] 侯春林,張世民.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣[M].上海:上海科學技術出版社,2000:156-159.

[3] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海:上海科學技術出版社,2006:647-648.

[4] 趙順呂.隱神經營養血管皮瓣轉移修復膝以遠軟組織缺損 12例分析[J].微創醫學,2009,4(4):373-374.