老年患者腹部全麻手術圍手術期的呼吸道護理

黃 鸚 黃國偉

(江西省寧都縣人民醫院外一科,寧都縣 342800)

患者腹部全麻手術后的呼吸道護理與管理是防止肺部并發癥發生的關鍵。老年人由于胸廓呈桶狀,肺彈性回縮力變小,呼吸肌萎縮,使呼吸運動降低;加上呼吸道纖毛功能及保護性咳嗽的敏感性下降,使抗感染能力差,而且老年患者生理儲備功能普遍減退,調節和適應能力減低,再加上腹部手術及麻醉的損傷,手術后更容易并發肺部并發癥。因此,做好老年患者腹部全麻手術圍手術期的呼吸道的護理,對于病人術后的恢復起到至關重要的作用。我科自2006年 1月至 2009年6月針對老年腹部全麻手術患者加強了呼吸道的管理,采取綜合護理措施,效果滿意,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 126例患者,男 72例,女 54例,年齡 60～85歲,平均 68.5歲。既往有長期吸煙 史 70例,有慢性支氣管炎 62例,肺心病史 11例。診斷為膽總管結石 10例,慢性膽囊炎、膽石癥 32例,胃十二指腸潰瘍急性穿孔或出血 30例,胃癌 26例,結直腸癌 20例,脾破裂 5例,胰腺癌 3例。

1.2 手術方式與結果 本組均采用手術治療,其中急診手術40例,擇期手術 86例。手術方式:膽囊切除術 19例,膽總管探查、切開取石引流術 15例,膽腸吻合內引流術 8例,胃竇癌根治術 15例,胃空腸吻合術 5例,胃大部切除術 28例,胃穿孔縫合術 8例,結腸癌根治術 13例,直腸癌根治術 7例,脾切除術 5例,胰十二指腸切除術 3例。術后肺部并發癥 3例,其中 2例為肺部感染,1例肺水腫,均經治療后痊愈出院,全組無 1例圍手術期死亡。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 要求戒煙 術前要求患者至少戒煙 2周以上。戒煙可以減少呼吸道分泌物,防止呼吸系統感染的發生。護士要耐心細致地講解吸煙的危害及對治療和術后康復的影響,使患者主動戒煙。

2.1.2 鍛煉肺功能 深呼吸訓練:患者取坐位或立位,一手放于腹部,一手放于胸部,吸氣時盡力挺腹,胸部不動,呼氣時腹部內陷,盡量將氣呼出,每分鐘呼吸 7～8次,每次 10～20 min,每日 2次。有效咳嗽法:病人吸氣,腹肌肋間肌用力收縮,使膈肌抬高,增加胸內壓,屏住 1～2 s,然后咳嗽,聲門打開,使氣體沖出,每次 10～20 min,每日 2次。

2.1.3 嚴格的口腔衛生處理 圍手術期要求患者每天刷牙 2次,注意保暖,防止呼吸道感染,同時輔以抗生素或祛痰劑的使用或霧化吸入。

2.1.4 心理護理 老年患者因感覺器官和神經系統功能的衰退,反應能力下降,往往對治療和護理缺乏正確的理解和配合[1]而影響術后康復。護士在尊重病人的前提下,要耐心、細致地與之交流、溝通,說明呼吸道準備對術后康復的重要性。多安慰安撫病人,把握其思想動態,評估影響患者情緒的問題,及時給予心理上的幫助和支持。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的監測 老年患者由于代謝功能低下,麻醉藥物排泄緩慢,以至麻醉時間延長,加之心肺功能減弱,病情變化快,導致各種意外并發癥發生的危險性增加。因此術后生命體征的監測及病情變化的觀察是護理工作的重點。無論急診手術還是擇期手術,術后均應做好各種搶救準備,給予心電監護儀連續動態監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度和心電圖的變化,保證靜脈輸液通暢,嚴格掌握輸液速度、輸入液量,嚴密觀察神志、尿量、面色的變化,防止心肺并發癥的發生。本組有 1例于術后 3h出現肺水腫,表現為煩躁不安,脈搏細速(120～130次/min),呼吸困難,血氧飽和度低,咳粉紅色泡沫樣痰,由于早期發現,為搶救治療贏得了時間。

2.2.2 呼吸道的護理 加強呼吸道的護理是預防肺部感染最重要的環節。術后維持呼吸道通暢,嚴密觀察呼吸的頻率、節律、深淺的改變,動態監測血氧飽和度的變化。在臨床護理工作中保證有效供氧,掌握好吸氧時間及吸氧量。術后一般以低流量給氧,若血氧飽和度低于 90%,可輔以短時高流量給氧,在氧療過程中,定期檢查氧氣導管是否通暢,加強血氧飽和度的監測,及時調整氧氣流量。術后使用鎮痛泵的患者,注意觀察對神志及呼吸的影響,若患者嗜睡,呼吸深大<10次/min,血氧飽和度低于 90%,提示麻醉過深,可能抑制呼吸,應及時關閉鎮痛泵并報告醫生給予相應處理。術后生命體征平穩后給與取半臥位,協助患者每 2～3 h翻身拍背 1次,痰多者同時給與胸部叩擊,使附在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。叩擊方法是五指并攏,向掌心微彎曲,呈空心掌,腕部放松,迅速叩擊胸部痰液聚集肺葉,從肺底到肺葉、從肺外側到內側,每次叩擊 1～3 min,同時鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽,達到有效排痰的目的。患者咳嗽時應觀察記錄痰液的性質和量,為醫生治療提供有效信息。呼吸功能低下的術后患者易出現低氧血癥。本組有2例患者出現呼吸困難、口周發紺、血氧飽和度下降,氧分壓降低,及時行呼吸機輔助呼吸、吸痰等搶救治療護理措施后病情得到控制。

2.2.3 強化超聲霧化吸入 腹部手術術后一般有 3～5 d不能進食,加之胃腸減壓、切口疼痛、術后咳嗽無力,呼吸道分泌物多淤積。我們給予霧化吸入每日 2次,指導患者張嘴深呼吸,把藥液吸入氣管、支氣管,起到抗炎、祛痰、解痙作用,同時減輕病人咽部疼痛并使痰液易于咳出。霧化液的成分為0.9%生理鹽水 50m L,慶大霉素 8萬 u,地塞米松 5mg,a-糜蛋白酶 4 000u。霧化時注意觀察患者的病情變化,如有呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀應及時停止霧化,給予氧供,必要時吸痰,保持呼吸道通暢。

2.2.4 胃腸減壓護理 腹部手術大部分病人留有胃腸減壓裝置,要妥善固定,保持胃管引流通暢有效,觀察記錄引流液的量、色、質的變化。如有堵塞,要及時給予疏通,防止因胃腸脹氣引起膈肌上抬影響病人呼吸。鼓勵及協助患者早期活動,促進胃腸功能恢復,腸蠕動恢復后及時拔除胃管。

2.2.5 切口的護理 術后觀察切口滲血、滲液、腫脹、疼痛變化,保持各引流管引流通暢,防止扭曲、折疊、脫落。術后常規腹帶包扎,囑咐患者咳嗽時用雙手按緊腹部切口兩側,這樣可以減少腹部的振動幅度,減輕患者的疼痛,同時起到保護切口的作用。

2.2.6 病房環境 保持病房空氣的新鮮與流通,定時開窗通風,盡量使室內溫度保持在 20℃左右,濕度 65%左右,其優點是濕潤了呼吸道,促進了纖毛擺動和黏液移動,增加了呼吸道的清除能力[2]。

2.2.7 加強心理護理 患者術后多有恐懼心理,精神高度緊張,害怕活動或咳嗽時引起切口疼痛[3]。此時護士要用親切和藹的語言進行安慰和鼓勵,講明咳嗽排痰的重要性,解除其思想顧慮,樹立戰勝疾病的信心。

[1]奚美秀.重癥護理學[M].臺北:合記圖書出版社,1998:130-140.

[2]周雁榮.胸外科高齡患者圍手術期夜間呼吸道護理[J].中國實用護理雜志,2005,10:21.

[3]劉之英,劉之紅,王錦秀.老年食管癌手術患者的健康教育[J].護理學雜志,2001,16(2):120-121.