經皮腎鏡碎石術全麻期間不良反應6例分析

蔣洪宇

(廣西桂林市人民醫院麻醉科,桂林市 541002)

經皮腎鏡碎石術具有創傷小、恢復快、結石取盡率高、手術可重復性高等特點,能大大減輕患者的痛苦,近幾年已成為腎及輸尿管結石的常用治療方法。經皮腎鏡碎石術多數選擇全身麻醉或硬膜外麻醉,取俯臥位或側臥位,術中需使用大量灌注液,容易引起呼吸循環功能改變和水、電解質失衡等內環境紊亂。本文總結我院 2008年以來 59例全麻下經皮腎鏡碎石手術,分析其中發生不良反應的病例,探討病因和相關麻醉處理措施,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 59例患者于全麻下行經皮腎鏡碎石擇期手術,其中男 41例,女 18例,年齡 26～71歲。ASAⅠ ～Ⅲ級,術前無心、肝、腦、肺器官功能障礙,術前 30 min肌肉注射苯巴比妥鈉 0.1 g,阿托品 0.5 mg。

1.2 麻醉及手術方法 入室開放靜脈通道,連續監測無創血壓、心率、脈搏氧飽和度等生命體征,用多功能監護儀體溫監測探頭監測鼻咽溫度。麻醉誘導后行氣管插管,術中靜脈微泵注射丙泊酚、芬太尼、阿曲庫銨等維持麻醉,術中以 2～4 ml·kg-1·h-1速度輸注乳酸林格液和羥乙基淀粉,輸液總量為 1 000～2 200mL。麻醉誘導成功后先取截石位行輸尿管插管,然后在俯臥位下行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術。使用0.9%氯化鈉灌注液,在灌注液的沖洗下用氣壓彈道碎石機擊碎結石,用灌注泵水壓沖洗出結石。手術時間最長為 380min,平均(156.3±64.2)min。灌注液量 15 000～67 500 mL,平均灌注液量(2 928±2 436)mL。

2 結 果

59例手術中有 6例出現不良反應,其中 4例為低體溫且術后蘇醒延遲,2例為灌洗液吸收綜合征。

2.1 低體溫并術后蘇醒延遲 4例患者術中平均最低體溫(34.1±0.5)℃,其中 1例最低體溫達 32.8℃。均出現術后蘇醒延遲,平均術后蘇醒時間(55.4±17.6)min,其中 1例術后蘇醒時間長達 95 min。平均手術時間(221.6±45.5)min,平均灌注液量(3 623±1 833)mL。

2.2 灌洗液吸收綜合征 1例患者表現為急性肺水腫,在手術進行到 330min時出現氣道壓明顯升高,達 35 cmH2O,Sp O2降低至 90%,繼而出現粉紅色泡沫痰流出,聽診雙肺明顯水泡音;急查動脈血氣:p H 7.283,BE-8.0 mmol/L,胸部 X片符合急性肺水腫改變;立即給予地塞米松 10 mg,速尿 40 mg,PEEP模式通氣,約 30min后,尿量達 2 000 mL,癥狀緩解。手術時間 360 min,灌注液量 61 500mL。另 1例在經皮腎鏡穿刺后出現腎周或腎臟血管損傷,術中出血,視野不清,加大灌注壓力以利于手術操作;患者術中氣道壓力升至 33 cmH2O,血壓降至82/40mmHg,腹部膨隆,查動脈血氣:pH 7.277,BE-10.0 mmol/L,行腹腔穿刺引流出血性腹水 2 000mL,給予速尿 20 mg后尿量達 1 500 mL。手術時間 320min,灌注液量 64 500 mL。

3 討 論

3.1 不良反應原因 經皮腎鏡碎石術由于術中需要大量等滲鹽水沖洗,經常出現灌洗液浸濕手術單、被服的情況,如果室溫偏低,就極易造成患者體溫下降。明顯低于體溫的灌洗液大量、長時間地經過腎臟流出,也會將體內熱量散發出來,隨著手術時間的延長,體溫下降也就越明顯。全身麻醉時,在全麻藥物和肌松藥的作用下,抑制體溫調節能力,患者的體溫更易隨著外界因素的改變而改變。低體溫下藥物的代謝時間大大延長,伴隨而來的是全麻術后蘇醒時間的延長。灌洗液吸收綜合征是指術中灌洗液大量外滲吸收,使心臟前負荷過重,出現以左心功能受損為主要特點的并發癥,嚴重的可發生左心功能衰竭、急性肺水腫。當有手術時間過長、術中經皮腎通道丟失、腎集合系統撕裂、創面明顯出血等因素時,灌洗液大量外滲至腹膜后間隙而被吸收,或經腎創面開放的血管大量進入血液循環,就會發生灌洗液吸收綜合征[1]。灌洗液吸收對器官代償功能正常的病人尚不易引起血循環和血生化的劇烈變化而出現灌洗液吸收綜合征,但手術時間延長、灌洗液用量增多、術中組織損傷加大等均可增加術中吸收液體過多、循環超負荷的危險性,出現代謝性酸中毒等并發癥[2]。

3.2 防治措施 為預防經皮腎鏡碎石術全麻期間的低體溫發生,連續的體溫監測應作為常規監測項目。要做好保溫工作,手術室溫應保持在 24℃～26℃間,在冬季應使用手術床鋪變溫毯升溫,并將灌注液預先加溫后再使用,以防止沖洗液帶走過多的熱量。穿刺部位粘貼皮膚保護貼,被單加用防水膠單保護,以防止沖洗液弄濕被服[3]。預防灌洗液吸收綜合征的發生,應在圍術期嚴密監測各項生命體征,特別是 SpO2和氣道壓力的監測,術中出現不明原因的 SpO2持續下降和氣道阻力升高,應高度警惕急性肺水腫的發生。一旦出現急性肺水腫征象,應采取改善通氣、利尿、強心、抗休克、糾正酸中毒等治療措施。對于手術時間長且灌注液總量大的病例,應查動脈血氣及血電解質,了解有無低氧血癥、酸中毒及低鈉血癥等并發癥,必要時監測中心靜脈壓力,預防性給予速尿。控制手術時間,盡量減少灌注液總量,使用低壓灌注沖洗,減少創面出血是防治措施的關鍵。

[1] 劉建和,李炯明,陳 戩,等.微通道經皮腎鏡取石術灌洗液吸收綜合征 4例[J].云南醫藥,2008,29(4):421-422.

[2] 冉 蓉,張美蘭,印春銘.經皮腎鏡碎石術中灌流液吸收及對血循環和血生化的影響[J].遼寧中醫學院學報,2006,8(3):83.

[3] 廖金芳.微創經皮腎鏡取石術中并發癥的預防及護理[J].微創醫學,2008,3(1):69-70.