胸骨切跡上小切口內鏡下甲狀腺腺瘤切除術 36例報告

游志堅 黃石川 王在國 胡夏榮 何廣寧

(廣東省東莞市人民醫院腫瘤防治中心,東莞市 523018)

甲狀腺腺瘤為外科常見病,中青年女性屬于該病的高發人群,傳統的開放手術的缺陷是患者頸部將留下長 6～8cm的手術瘢痕。隨著微創概念和技術的發展,外科醫師和患者的觀念正在改變,內鏡技術可使手術切口變得更小,更隱蔽,但同時能保證手術切除范圍,更符合社會發展的要求。我院腫瘤防治中心 2008年至 2009年共完成胸骨切跡上小切口內鏡下甲狀腺腺瘤切除術 36例,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院腫瘤防治中心 2008～2009年共完成胸骨切跡上小切口內鏡下甲狀腺腺瘤切除術 36例,其中女 30例,男 6例;年齡 23～42歲(平均 31.2歲);術前檢查一般情況好,甲狀腺功能正常,ECT檢查示甲狀腺單個溫結節/涼結節,B超檢查確定病灶為單個,直徑大小 1.0～5.2 cm,平均2.5 cm,頸部無腫大淋巴結,術前診斷單發甲狀腺腺瘤/囊腺瘤。

1.2 手術方法 麻醉 36例均選擇氣管插管全麻,患者仰位平臥,頭部不必像常規頸淺叢麻手術般后仰,手術切口在胸骨切跡上 1 cm,長 2～4 cm,切開皮膚、皮下,游離皮瓣,上到甲狀軟骨水平,左右達胸鎖乳突肌內緣。通過切口,置入 30度 5 mm內鏡,借助內鏡輔助,用超聲刀切開頸白線、甲狀腺假包膜,分離頸前肌群,根據腫瘤位置、大小決定是否切斷頸前肌群,充分顯露甲狀腺腺體。手術以內鏡探查為主,術者手指輔助,36例患者中,有 20例病變部位位于一側甲狀腺腺體下極,5例位于峽部,病變部位在內鏡放大顯示下用超聲刀切開被膜及腺體,楔形切除腫瘤及部分腺體,殘面縫扎止血。另11例位于一側甲狀腺腺體上極,需要先用止血鉗分離、暴露上極動靜脈,小心用超聲刀離斷,再以同樣方法楔形切除腫瘤及部分腺體,其中 2例因術中止血困難轉為開放性切口完成手術。切除標本均送冰凍病理檢查,其中 30例結果為甲狀腺腺瘤/囊腺瘤,3例為結節性甲狀腺腫,3例不排除惡變可能。對于此 3例不排除惡變可能的病例,延長切口改為開放性雙側甲狀腺次全切除手術。最后,退出所有手術器械,美容線皮內縫合創面,放置小引流管接負壓瓶。患者麻醉清醒,安返病房。

1.3 術后處理 術后予以止血、預防感染治療,吸氧并連續檢測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度 24 h,皮下引流管接負壓瓶48 h內拔除,拔出引流管后拉緊兩側美容線,閉合管口。術后換藥 1～2次,根據傷口情況,術后 5～7 d剪斷皮下美容線并抽出。患者出院前復查一次血象、甲狀腺功能。出院 1～12月于門診再復查 1～2次。

2 結 果

36例病例手術均較為順利,手術時間 50～240 min,平均90 min,術后 24～48 h拔除引流管,引流量 10～40 mL,平均20 mL,無神經、甲狀旁腺損傷等并發癥,患者出院前復查一次血象、甲狀腺功能,顯示正常。患者術后 5～8 d出院,平均6 d。出院 1～12月,門診再復查 1～2次。患者手術傷口比較常規手術更小,更隱蔽,有較佳的美容效果。

3 討 論

甲狀腺疾病是外科的常見病、多發病,患者中又以青年女性居多。大多數的甲狀腺疾病特別是甲狀腺腫瘤,必須依靠手術切除而達到治療的目的,而傳統的開放手術在頸部留下一條終生的瘢痕,令患者特別是青年女性患者產生不同程度的心理創傷。隨著腹腔鏡技術的問世,各國學者們對這一技術應用于甲狀腺腫瘤的手術進行了有益的探索[1],期間也曾經歷了不同階段不同術式的探索與爭議[2～4]:1997年 Huscher等完成了首例內鏡輔助頸部小切口甲狀腺腺葉切除術,開創了內鏡甲狀腺手術的先河;漸漸腔鏡技術開始向人體潛在腔隙或無腔隙區域發展,1998年 Ishii創立經乳暈入路的內鏡下甲狀腺切除術;1999年 Shimizuk等報道采用鎖骨下途徑進行內鏡甲狀腺手術,目前應用較少;2002年 IKeda等建立腋下入路手術方法。本組 36例屬于從頸途徑入路的小瘢痕微創甲狀腺手術方式。

本組患者均采取氣管插管全麻,方便管理病人及手術操作,切口選擇胸骨切跡上與皮紋一致的弧形 2～4 cm小切口,該方法較易開展,解剖與傳統手術接近,手術步驟也與傳統甲狀腺手術相似,手術醫師和病人均易于接受。此種手術方式最佳之處在于當出現內鏡手術進行困難時,如出血較多(本組2例)、冰凍病理為惡性(本組 3例)等情況,只要適當延長切口,便可簡易、較快的轉為常規開放手術,保證手術順利完成,減少手術并發癥和二次手術的風險。

甲狀腺是一個血運豐富、解剖復雜的器官,而內鏡下甲狀腺手術可將視野放大數倍,便于進行精細解剖。甲狀腺開放性手術的并發癥,如喉上神經、喉返神經損傷及甲狀旁腺的誤切等在內鏡甲狀腺手術中同樣可能發生。但事實上,由于內鏡的放大作用,術野很清晰,并發癥更少。超聲刀是本組手術重要設備,解決了內鏡下手術止血的重大問題—超聲刀有出色的止血效果,應用超聲刀切斷甲狀腺血管和腺體基本不需要額外的縫扎或結扎。另外,超聲刀與電刀不同,不產生電流,對神經與甲狀旁腺影響較少,可縮短手術時間,提高手術安全性[5]。

胸骨切跡上小切口內鏡下甲狀腺腺瘤切除術中,術者必須十分熟悉甲狀腺的解剖知識并有豐富的開放式甲狀腺手術經驗。同時,術者應該熟練掌握腔鏡技術,尤其要能熟練使用超聲刀進行止血、切割。選擇患者應該有充分的術前評估,若腫塊較大或者高度懷疑惡性腫瘤,則應該選擇開放性手術為宜。要重視手術無瘤觀念,盡量一次性完整切除腫瘤及部分周邊腺體組織,切除組織立即送冰凍病理檢查,若為惡性則馬上改變手術方式,做相應處理。

內鏡下甲狀腺手術有一個發展和完善的過程,胸骨切跡上小切口內鏡下甲狀腺腺瘤切除術是治療甲狀腺腺瘤的有效方法,手術易操作,創傷小,安全性高,術后有較傳統開放手術更好的美容效果,易于開展和推廣。此手術方式對比腋下、乳暈等途徑甲狀腺手術各有所長和缺陷,需要我們進一步積累經驗和完善。

[1] 李 鋒,李年豐.微型腹腔鏡甲狀腺切除術的研究進展[J].微創醫學,2008,3(4):396-371.

[2] 王存川.腔鏡甲狀腺手術[J].醫師進修雜志(外科版),2004,27(7):9-11.

[3] 王在國,游志堅,何潤沛,等.經乳暈入路腔鏡下甲狀腺腺瘤摘除術(附 3例報道)[J].四川腫瘤防治,2007,20(4):262-264.

[4] 吳東波.腔鏡甲狀腺切除術[J].中國微創外科雜志,2003,3(5):454-456.

[5] 高 力,謝 磊,李 華,等.應用高頻超聲刀實施小切口無氣腔室內鏡下甲狀腺手術[J].中華外科雜志,2003,41(10):733-737.