掌側入路鎖定“T”型鈦板內固定治療橈骨遠端骨折

龐 彤 寧金沛 梁柱德 譚敘強 黃聲樂

(廣西梧州市紅十字會醫院骨科,梧州市 543002)

橈骨遠端骨折是全身最常見骨折之一,亦是老年人常見骨折之一,占全身骨折的 6.7%～11.1%。簡單的關節外骨折運用傳統的閉合復位外固定就能取得滿意的治療效果,但對于波及關節的骨折治療方式存在爭議。近年來,隨著內固定技術及對橈骨遠端粉碎骨折認識的提高,橈骨遠端粉碎骨折應用手術治療得到各國學者的認同與重視[1]。筆者于 2003年 7月至 2008年 5月收治橈骨遠端骨折 270例,其中 45例行手術切開復位、掌側入路鎖定“T”型鈦板內固定,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 45例,男 21例,女 24例,年齡 20歲 ～78歲,平均 61.5歲,左側橈骨遠端骨折 10例,右側 35例。受傷原因:走路摔傷 29例,交通傷 16例;按照 AO分型標準,A 3型 12例,B2型 20例,C2型 12例,C3型 1例,其中開放骨折 2例。

1.2 手術方法 患者平臥位,臂叢神經阻滯麻醉,患肢外展于手外科手術臺上,止血帶控制下手術,所有病例均采用掌側入路,經橈側腕屈肌腱入路,沿肌腱方向作皮膚切口 5～6 cm,在橈側屈腕肌腱與橈動脈間隙進入,將橈側屈腕肌腱、正中神經拉向尺側,保護正中神經。切開旋前方肌,顯露骨折端及移位骨塊,必要時切開關節囊。直視下整復骨折,恢復橈骨長度及掌傾角和尺偏角。如背側存在移位骨塊復位困難,可行背側小切口直視復位,復位時,關節面的復位、橈骨長度、掌傾角、尺偏角是重點。如骨折壓縮缺損嚴重,復位后間隙超過 5 mm,植入異體骨或自體髂骨塊,克氏針暫時固定,C臂X線機透視復位效果,確定解剖復位后,選擇長度適當的鎖定“T”型鈦板置于適當位置固定骨折,合并下尺橈關節脫位或尺骨遠端骨折時同期處理。縫合切開的旋前方肌,放入引流膠片,縫合切口。1.3 術后處理 術后常規給予抗生素 3～5 d,24～48 h內拔除膠片引流,次日即開始手指屈伸活動,對于術中骨折塊完整、內固定牢固、術后疼痛消失的,可即開始腕部功能練習。如骨折粉碎、固定欠牢固,可先行支具固定 2周,2周后逐漸開始功能鍛煉。

2 結 果

本組 45例,完成 1年隨訪 39例,失訪 6例(隨防不足 1年),無神經血管損傷及肌腱損傷、斷裂等手術并發癥。平均骨折愈合時間 8周(4～22周),骨折愈合后與術后 X光片對比,橈骨短縮,尺偏角、掌傾角丟失不明顯,2例骨愈合后出現骨性關節炎的X光表現,但無癥狀。按 Dienst標準評價治療效果,優 24例,良 12例,差 3例,優良率為 92.3%(36/39)。

3 討 論

3.1 腕關節的正常功能取決于橈腕關節骨性解剖結構的正常對合及其生物力學穩定性。橈骨遠端關節外骨折多可運用手法復位、外固定的方法,即可取得良好的治療效果。但對于骨質疏松、不穩定骨折的病人保守治療效果不佳。貢小英等[1,2]將橈骨遠端不穩定骨折的特點綜合為:橈骨遠端掌背側皮質粉碎,關節面移位大于 2 mm;掌傾角向背側傾斜超過 20～25度;橈骨短縮大于 5 mm;復位后不穩定易發生再移位。這類骨折易出現創傷性關節炎。Knirk等[3]研究認為橈骨遠端不穩定骨折造成關節面移位未能完全復位時,超過 91%患者會發生腕關節創傷后骨性關節炎。因此,對于不穩定骨折有切開復位內固定的手術指征者,應切開復位內固定治療。在直視下整復塌陷、碎裂的骨塊,術中骨缺損處同時植骨,可確保橈骨遠端關節面的平整,恢復骨折的解剖位置,為關節功能恢復提供解剖學基礎。

3.2 對于橈骨遠端不穩定骨折,掌側入路是較為理想的選擇。橈骨遠端骨折多向背側移位,骨折端背側在壓力作用下塌陷、嵌壓粉碎、缺損,復位標志不清楚。再加上背側置內固定需去除部分Lister結節,破壞了拇長伸肌腱的骨性管道。橈骨遠端背側不平整,拇長伸肌腱跨于鋼板上,易出現肌腱炎或斷裂。背側軟組織絞鏈完整,背側入路必破壞軟組織絞鏈。掌側在損傷牽拉的應力作用下,骨結構相對完整,復位標志清楚,軟組織絞鏈已遭破壞形成張力側。掌側入路,由肌間隙進入,軟組織破壞少,橈骨遠端掌側平坦,有利于安放內置物。掌側組織豐厚,接骨板表面有旋前方肌覆蓋,鋼板與神經、肌腱沒有直接接觸,減少了刺激神經、肌腱的可能。鎖定“T”型鈦板安放于掌側更有利于橈骨遠端的負荷傳導。生物力學研究表明,在負荷傳導方面,掌側固定角度所獲得的穩定性可與正常的橈骨相當[4]。Liporace等[5]實驗表明,對于橈骨遠端不穩定骨折,掌側鎖定“T”型接骨板比背側非鎖定接骨板固定更牢固。

3.3 掌側鎖定“T”型鈦板是橈骨遠端不穩定骨折較理想的固定材料。鎖定鈦板內固定系統的特點是釘頭螺紋與板孔螺紋能相互鎖定,鎖定的螺釘與接骨板形成一個完整的力學支架,而無需在骨與鋼板之間產生壓力來取得穩定。橈骨遠端不穩定骨折治療關鍵在于關節結構穩定性及完整性的恢復,關節面復位,防止重新塌陷,并能早期功能鍛煉[6]。鎖定“T”型鈦板符合橈骨的解剖形狀,切跡低,無需額外塑形,于關節面下置入的鎖定釘可以對關節面起到良好的支撐作用,防止關節面的塌陷。鋼板及螺釘構成的內固定支架系統可以良好的維持掌傾角及尺偏角,并且使植入的骨塊有效緊密地填充缺損空間,為骨愈合提供穩定的微動環境,堅強的內固定為早期功能鍛煉提供了可靠的基礎。本組病例術后橈骨的高度、掌傾角、尺偏角與愈合后相比,無明顯變化。

3.4 復雜的橈骨遠端不穩定骨折常合并有下尺橈關節損傷,或尺骨遠端骨折,而后期腕關節功能不良常與下尺橈關節對位不良致創傷性關節炎有明顯關系。下尺橈關節不良是前臂旋轉受限的重要原因,在合并有下尺橈關節損傷時要注意對損傷的評價并進行相應的處理,以減少術后關節功能障礙和疼痛。

3.5 良好的復位以及穩定可靠的固定是骨折愈合及功能恢復的基礎。運用掌側入路鎖定“T”型鈦板治療橈骨遠端不穩定骨折,于肌間隙進入,減少了神經血管、肌腱并發癥。鎖定“T”型鈦板的固定作用,能良好地支撐橈骨關節面,維持橈骨長度以及掌傾角、尺偏角,并提供良好的生物力學穩定性,為早期功能鍛煉、盡快恢復關節功能打下基礎,避免了長時間關節固定所引發的關節僵硬、骨質疏松及其他并發癥的發生。

[1] 貢小英,榮國威,安貴生,等.T型鋼板在橈骨遠端不穩定骨折治療的應用[J].中華外科雜志,2002,40(2):120-123.

[2] 黃孝英,尹 東,梁 斌,等.微型鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折34例[J].廣西醫學,2007,29(10):1584-1585.

[3] Knirk JL,Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distal end of radius in young adults[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):647-659.

[4] Leung F,Zhu L,Ho H,et al.Palmar platefixation of AO type C2fracture of distal radius a locking compression plate-a biomechanical study in a cadaveric model[J].J Hand Surg(Br),2001,14(4):301-301.

[5] Liporace FA,Gupta S,Jeong GK,et al.A biomechanical comparison of a dorsal 3.5mm T-plateand a volar fixed-angle plate in a model of dorsally unstabledistal radiusfracture[J].J Orthop Trauma,2005,19(3):187.

[6] 朱立帆,楊惠林,劉 凌,等.超關節外固定架在橈骨遠端不穩定骨折治療中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(6):484.