應用電動磨痂治療嚴重燒傷Ⅱ度創面的臨床體會

李德繪 梁自乾 農慶文

(廣西醫科大學第一臨床醫學院燒傷整形外科,南寧市 530021)

燒傷創面處理的主要目的是快速閉合創面和得到一個功能和審美上都比較令人滿意的組織覆蓋[1]。用“盡可能小或少的創傷”使患者達到或保持最佳的內環境(局部或全身)穩定狀態,是醫務工作者不斷追求的目標[2]。嚴重深度燒傷可誘發全身的病理生理變化,如全身性炎癥反應綜合征、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征。切(削)痂療法能去除大量壞死組織和水腫液,防止燒傷創面進行性加深,促進創面愈合,但瘢痕增生較重[3]。電動磨痂適用于不同的燒傷創面,創傷少,操作簡便[4]。我科在 2005年 1月至 2008年 6月應用電動磨痂術治療嚴重燒傷Ⅱ度創面40例,效果較好,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 40例燒傷病人中,男 35例,女 5例,年齡 16～60歲,燒傷面積為 31% ～65%,Ⅱ度燒傷面積為 20%～40%,Ⅲ度燒傷面積為 5%～20%。燒傷原因:熱液燙燒傷20例,火焰燒傷 18例,熱水泥粉塵燒傷 2例,病人均為傷后8 h內入院,無吸入性損傷,患者傷前健康狀況良好。

1.2 治療方法

1.2.1 補液治療 按公式[5]計算患者的補液量。成人補液為:傷后第 1個 24 h每千克質量體重每 1%Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積補充電解質 1.0 mL,膠體 0.5 mL,另加基礎水分 2 000 mL;第2個 24h補充電解質和膠體是第 1個 24 h的一半,基礎水分仍是 2 000mL。尿量維持在 50～80 ml/h,抗休克時注意強心和利尿,并嚴密觀察病情,確保患者平穩渡過休克期。

1.2.2 創面處理 40例患者平穩渡過休克期后,分別于傷后3～7 d行四肢和軀干Ⅱ度燒傷創面電動磨痂術。用生理鹽水和 1/1 000洗必泰反復沖洗創面后消毒、鋪布,用電動磨痂機在創面上反復持續打磨,由淺入深磨去壞死組織,直到創面充血并呈現小點狀密集滲血為止[6]。磨痂后創面用已打孔的輻照滅菌豬皮覆蓋,濕繃帶纏繞固定,或可用絲線間斷縫合固定,滅菌敷料包扎。Ⅲ度創面切痂后用身體小皮片移植包扎固定。術后 2～3 d換藥1次。圍手術期注意抗感染和營養支持對癥治療,鼓勵患者進食營養豐富的飲食。

1.2.3 磨痂前后創面主要細菌計數的變化 于患者手術前、術后 3d、7 d和 14 d分別行創面細菌數量監測和比較。

2 結 果

40例嚴重燒傷病人全部治愈,電動磨痂圍手術期病人經過平穩,術中出血少,無并發癥發生。淺Ⅱ度創面平均愈合時間 10 d,深Ⅱ度創面平均愈合時間為 18 d。創面細菌數:術前為(1.537±0.153)×104cfu/g,術后 3 d為(0.841±0.142)×104cfu/g,術后 7d為(0.657±0.151)×104cfu/g,術后 14 d為(0.431±0.147)×104cfu/g,手術前后創面細菌變化有統計學意義(P<0.05)。術后 3～6個月有 32例病人獲隨訪,27例(84.38%)病人瘢痕扁平,5例病人的 8個下肢見有瘢痕增生,明顯充血。

3 討 論

3.1 積極抗休克,改善微循環,減輕組織損害 燒傷休克是燒傷后由于熱力和炎癥介質的作用使毛細血管通透性增高,大量血管內成分外滲或轉移,造成機體有效血容量不足,代償失敗,最終引起失血性休克。燒傷休克期補液是治療嚴重燒傷患者的重要措施,抗休克糾正組織細胞缺血缺氧性損害的效果直接影響嚴重燒傷病人的預后與轉歸[7]。休克的本質是組織和器官中的微循環障礙,所以積極抗休克進行液體復蘇,改善微循環,可以減輕組織和器官功能損害。尿量是監測燒傷抗休克治療效果的重要指標,根據尿量變化調整補液的同時,還必須注意其他監測指標,以調整補液速度與成分,有效抗休克使病人平穩渡過休克期。

3.2 燒傷創面壞死組織對機體的影響 燒傷創面壞死組織的持續存在是引起局部及全身強烈炎癥反應的重要原因之一[8]。大量壞死組織可激活巨噬細胞、淋巴細胞和中性粒細胞,釋放氧自由基、TNF-а、IL-6、IL8等炎癥介質,它們不僅能進一步激活局部炎癥細胞而產生過度炎癥反應,而且還可以直接或間接地損傷血管內皮細胞,導致血栓形成,促使創面加深,不利于創面的修復。同時燒傷后焦痂產生的毒素對重要器官細胞起損害及抑制免疫功能等作用[9]。所以積極清除深度燒傷創面的壞死組織,可減少機體的損害,促進患者康復。磨痂術有效的清除燒傷創面壞死組織,減輕了創面的炎癥反應,較早的啟動修復機制,減少了創面肉芽組織的生成,減少了瘢痕增生。

3.3 電動磨痂創傷少,不易感染,有利于創面愈合 燒傷創面的壞死組織是細菌良好的培養基,侵襲到活組織的大量細菌釋放的毒素足以導致燒傷患者死亡[10]。應用電動磨痂術在手術中邊磨邊觀察,對壞死組織的去除更為精細,同時又最大限度地保留了真皮深層未燒傷的組織,保留了豐富的毛細血管和皮膚附件,為創面修復提供更多的物質基礎。電動磨痂有效地減少了創面細菌數量。本組病人在磨痂后 3 d、7 d、14 d創面細菌計數較術前明顯減少,減少了創面毒素吸收,避免或降低了創面侵襲性感染機會。同時,磨痂時通過局部磨擦,促進了創面的血液循環,使淤血區和充血反應區較快恢復正常,加快創面消腫,縮短了炎癥過程,促進了創面愈合。

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