腫瘤并發癥個體化治療中的藥學服務及思考

王愛軍，宋曉坤，李 凱

（1.甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000；2.天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

腫瘤并發癥個體化治療中的藥學服務及思考

王愛軍1，宋曉坤2，李 凱2

（1.甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000；2.天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

個體化治療是合理用藥、減少藥物不良反應的必然發展趨勢。現闡述一例晚期肺癌患者肺咯血的治療，通過臨床藥師配合醫師監測患者血壓、血鈉，選擇用藥，盡管超劑量、長時間使用垂體后葉素，但最終也達到了令人滿意的控制效果，同時說明臨床藥師只有長期植根于臨床，才能扎實提升各方面技能，轉變角色，滿足社會、臨床、患者對知識服務型臨床藥師的需要。

腫瘤并發癥；個體化治療；藥學服務

晚期和轉移性癌癥患者大多表現為年齡大、體質虛弱、耐受性差，且常伴有多種基礎疾病。臨床藥師在進行此類患者的治療中，應以個體化治療為核心，根據患者的病情、用藥后的耐受性和反應來選擇藥物和確定藥量，必要時突破常規用量或時間限制，以達到最佳療效。現以1例晚期肺癌患者的咯血治療情況為例，闡釋個體化給藥的合理性與有效性。

1 基本情況

患者張某，男，60歲，2006年8月CT檢查提示雙肺出現軟組織腫物、右肺斑片樣浸潤，部分胸椎骨質呈現致密改變，縱隔淋巴結腫大。2007年8月CT檢查顯示雙肺出現占位性病變，患者伴有咳嗽、胸悶，偶有痰中帶血。2007年9月CT檢查顯示右下肺門出現不規則軟組織腫物，約3.3 cm×3.1 cm大小，左上肺出現不規則軟組織腫物，約5.0 cm×2.6 cm，較前增大。氣管鏡咬檢示（右下肺）鱗狀細胞癌，（左上肺）鱗狀上皮不典型增生Ⅱ～Ⅲ級。臨床診斷：右肺癌左肺轉移，CS：Ⅳ期。遂轉入天津醫科大學附屬腫瘤醫院肺部腫瘤內科治療。曾行TP、NP、GC方案化療多周期。2009年2月20日因咯血加重入院。

既往糖尿病史1年，自行30R胰島素、阿卡波糖治療，血糖控制理想，無高血壓、冠心病病史，否認肝炎、結核病史，無藥物及食物過敏史。吸煙40年，20支/天，無飲酒史。

2 治療用藥

患者入院前十天，先后給予酚磺已胺3 g、血凝酶2 KE靜脈滴注，仍時有咯血，鮮紅色，血量約10～20 ml/d。入院第11天到第20天，咯血稍增加，血量約20～30 ml/d，使用垂體后葉素12～18 U靜脈滴注，同時給予酚磺乙胺3 g、血凝酶2 KE靜脈滴注止血治療，咯血量仍約為10～20 ml/d。入院第21天到第27天，增加垂體后葉素12～18 U，Bid，靜脈滴注，咯血間斷好轉，每日約10 ml，鮮紅色血痰。經心血管科會診后，從第28天開始，垂體后葉素24 h持續給藥，1個月內逐漸從3 U/h增加到6 U/h，并在局麻下行選擇性支氣管動脈造影及栓塞術，術后咯血減少。

1周后再次出血加重，繼續垂體后葉素24 h維持靜脈滴注6 U/h。15天后咯血稍好轉，遂開始逐漸減量到5U/h，根據患者咯血情況逐漸減少垂體后葉素用量，至42天后停用。停藥后未再出現咯血，待病情好轉后出院。住院期間垂體后葉素24 h維持靜脈滴注治療長達近4個月，共1 900多支。

3 咯血病因分析

3.1 鑒別檢查

入院時凝血檢查顯示：D-二聚體陰性、凝血全項檢查正常，血常規檢查正常。排除患者自身凝血障礙。

3.2 疾病因素[1]

腫瘤表面血管豐富，在不斷生長過程中壞死或侵蝕血管時可引起咯血。中央型肺癌較周圍型更易引起咯血。此患者病理類型為鱗癌，傾向于腔內生長，常伴有組織壞死、出血以及侵蝕血管造成局部出血癥狀。患者自患病初即有間斷咯血，排除血液系統疾病，故認為導致咯血的主要原因為癌變部位局部血管損傷。且因患者經過化療12次、放療1個療程，這均會引起癌腫壞死或水腫壓迫遠端毛細血管使后者充血腫脹、壓力增高、破裂出血而引起咯血。

3.3 藥物因素

患者入院前一直在服用厄洛替尼，用藥說明中記載[2]服用厄洛替尼5天到9個月（中位47天）間質性肺病的發生率約為0.6%。臨床試驗中報告了國際標準化比（INR）升高和少見的出血事件，包括胃腸道出血和非胃腸道出血，但這些出血與同時使用華法林有關。為慎重起見，曾使患者停用厄洛替尼1周，但癥狀無明顯改善，后繼續口服厄洛替尼治療1個月，亦未見出血量明顯增多，因此排除厄洛替尼引發或加重出血的可能。

4 對癥處理

（1）垂體后葉素止血的作用機制是通過所含的加壓素直接興奮血管平滑肌，使肺小動脈收縮，肺內血流量銳減，肺循環壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達到止血的目的[3]。藥品說明書中指出該藥品治療消化道或呼吸道出血一次用量為6～12 U。此患者最大日劑量為144 U，超出說明書劑量數倍，且為長療程用藥。長時間、大劑量服用垂體后葉素時必須監測血清鈉濃度并及時給予補鈉治療，避免低鈉性腦病等嚴重并發癥的發生。每天查房時，藥師要主動詢問患者的尿量及顏色；輸液時護士應密切觀察患者的狀況，聽取患者的陳述，隨時觀察輸液滴數，提醒醫師定期復查電解質。此患者在4個月中的電解質基本正常，血鈉最低為125 mmol/L，口服補充濃鹽水后恢復正常，未發生低鈉血癥；偶有腹痛，對癥處理后也可耐受，未見明顯的心血管系統、神經系統和腎功能的不良反應。至出院時患者血象、血壓均正常，血糖控制良好，未再發生咯血。

（2）患者先前無高血壓病史，因使用大劑量垂體后葉素后出現血壓波動，每日監測血壓，最高達到160/100 mmHg，立即給予卡托普利降壓，約10 h后血壓降為140/90 mmHg，但咯血稍加重，考慮卡托普利（ACEI類降壓藥）有咽部不適、干咳等不良反應，改用氨苯喋啶及氫氯噻嗪，后血壓穩定在130/80 mmHg左右，且咯血減少。氨苯喋啶及氫氯噻嗪為利尿降壓藥，降壓效果好，但能抑制腎小管對鈉、氯、水的重吸收，且增加尿量，因而易發生低鈉血癥。另外，噻嗪類利尿藥可致中樞神經系統癥狀及腎損害加重。此類藥物不宜長期使用，建議選用鈣離子通道阻斷劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑降壓。同時，醫師在治療中應密切監測患者的電解質平衡，注意其對血糖的影響。

（3）激素作用。在止血期間曾行化療：第一天和第八天使用多西紫杉醇120 mg，第二天和第三天使用和奈達鉑80 mg化療2周期。在使用多西紫杉醇前應常規用激素預處理。查房時發現服用激素時幾乎不咯血。查閱相關資料后認為[4]：激素的止血機理可能與抗凝抗毒抗過敏、穩定細胞膜、降低血管通透性、改善血管的反應性、改善心肌的能量代謝、增強心肌收縮力、增加心排出量、降低肺血管壓力等多種作用有關。激素本身也參加止血、凝血過程。在無禁忌證的情況下，以炎癥為主的咯血可考慮選用激素止血。鑒于此患者有糖尿病，建議醫師慎用激素。

（4）肺咯血的聯合用藥。非止血藥物治療肺咯血具有一定療效，可彌補常規止血劑的不足[5]，如抗膽堿藥、利尿劑、H2受體阻滯劑、鈣拮抗劑等。酚妥拉明可因阻斷α受體而擴張血管，降低肺動脈壓抑制咯血，與縮血管藥物聯用可明顯減少后者的用量；鈣拮抗劑硝苯地平具有擴血管作用[6]，可對抗垂體后葉素的副作用，但應監測血糖。或可加用山莨菪堿10～20 mg，每日2次，靜脈注射[7]，也可佐以中藥方劑輔助止血[8]。

5 臨床藥師的思考

5.1 疑難危重病例的治療思考

通過參加臨床藥物治療實踐和病例討論，逐漸體會到臨床藥師要緊密關注藥物治療全過程，改變以往等待患者或醫生提問、解決已發生的問題的工作方式，轉變為主動發現和協同解決潛在問題的思維模式。關注重點患者、及時發現和分析治療異常現象，觀察可疑的癥狀，了解多種疾病下不同類別、不同性質、不同機理、不同給藥途徑藥物的相互作用，培養全面運用藥學和醫學知識的臨床思維能力。此例患者病情危重，并發癥多，但遵循疾病發展規律和對癥用藥的清晰思路，網織樣的結點就能有序地一一解開，實現治療的目的。

5.2 與患者及患者家屬的及時溝通是無可替代的橋梁

臨床藥師的溝通能力和交流技巧在與患者面對面的接觸中顯得極為重要。臨床藥師對患者應細心詢問、用心傾聽、耐心解答，保持良好的精神狀態，言語得體，與醫護配合自如。讓患者了解藥師是實施藥學監護的執行者，進而得到患者及患者家屬的信任，提高患者接受治療的積極性和依從性，增強患者信心，達到最佳效果。如在查房時，藥師將藥物治療的目的、療效及副作用告知家屬：開始使用垂體后葉素時可出現有便意、排便次數增多等反應，待機體適應后，此現象會逐漸消失。患者家屬可協助觀察，便于及時發現潛在的不良反應，減少患者恐慌和焦慮；通過一點一滴地宣傳藥物相關知識，實現對用藥人群的正確引導。

5.3 臨床藥師發揮作用的關鍵在于實踐性

腫瘤學科臨床藥師的探索性工作不能只拘泥于理論及書本知識，更應突出實踐性與經驗性。在安全和有效的前提下，協助醫師適時、適度調整個體用藥方案，使之達到臨床治療的最佳效果，使患者得到最大收益，這是臨床藥師工作的理想目標。本例患者病情危重，處理時應首先考慮如何止血，隨著治療的進展，用藥劑量已遠超出一般用藥劑量，但經縝密而細致的綜合治療，很好地控制住了咯血且未出現嚴重藥物不良反應。因此，臨床藥師必須在實踐中不斷磨煉，長期植根于臨床，才能扎實提升各方面技能，轉變角色，滿足社會、臨床、患者對知識服務型臨床藥師的需要。

[1]鄺賀齡，胡品津.內科疾病鑒別診斷學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2006.

[2]孫燕，石遠凱.臨床腫瘤內科手冊[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2008.

[3]施毅，陳正堂.現代呼吸治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2002.

[4]賈公孚.臨床藥物新用聯用大全[M].北京：人民軍醫出版社，2006.

[5]李志文.非止血藥物治療肺咯血進展[J].臨床薈萃，1995，10（23）：1102～1104.

[6]賈公孚.臨床藥物療法[M].北京：人民衛生出版社，2005.

[7]王彤，殷凱生.難治性咯血的原因分析和藥物治療進展[J].實用臨床醫藥雜志，2007，11（1）：100～102.

[8]張霆.肺癌咯血分期與辨證論治探析[J].北京中醫，2007，26（6）：347～349.

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1671-1246（2010）24-0134-03