61例負壓封閉引流治療骨科創傷的護理

李 蕊

(天津醫科大學總醫院,天津 300052)

61例負壓封閉引流治療骨科創傷的護理

李 蕊

(天津醫科大學總醫院,天津 300052)

負壓封閉引流;一期治療;開放創面;護理

負壓封閉引流(vacuum sealing d rainage,VSD)技術是1992年由德國醫生Fleischmann首創,它利用高負壓將引流區內的滲出物和壞死組織及時清除,同時有利于局部微循環的改善和組織水腫的消退,刺激肉芽組織的生長,加快組織的修復〔1〕。由于其操作簡便、療效肯定,運用于肢體的各種創面中優勢明顯,逐漸得到臨床的廣泛應用。我科于2008年4月至2009年10月,運用VSD技術一期治療骨科創傷開放肢體創面61例,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者61例,男性 46例,女性 15例,年齡13～58歲。致傷原因：交通事故42例,機器絞傷8例,墜落傷6例,重物砸傷5例。創面開放時間：3小時～6天。缺損面積：最小7 cm×8 cm,最大 35 cm×70 cm(整個左下肢)。上肢損傷23例,下肢損傷38例。

1.2 VSD裝置 海綿狀合成敷料。規格：150mm×100mm×9 mm;150 mm×50 mm×9 mm,內插多孔硬質硅膠引流管。為封閉無菌包裝,外觀柔軟濕潤,干燥時變硬,加入生理鹽水即恢復柔軟,無生物毒性、皮膚刺激性和致敏性。負壓吸引裝置為負壓20～40 kPa。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 患者選擇適當麻醉方式,單純肢體損傷選擇神經組織麻醉,對合并顱腦等其他組織損傷者選擇全身麻醉。先對損傷進行嚴格清創,取出異物、去除污染及碾挫壞死失活的組織,探查局部肌腱、血管、神經和骨質損傷,對于伴有骨損傷的患者,先應用外固定架或簡單內固定對骨折進行固定,恢復骨關節的完整性及穩定性。充分游離,無張力條件下吻合血管、神經、肌腱(必要時進行骨骼短縮)。盡可能以正常肌肉或筋膜將血管、神經、肌腱和骨組織覆蓋,避免直接暴露。

1.3.2 VSD治療 根據創面形狀修剪VSD敷料,使其完全貼附于缺損區表面,將敷料彼此縫合連接,周圍與正常皮膚縫合。引流管彼此連接后經皮膚引出,用生物半透膜嚴密封閉創面。

1.4 術后處理 術后引流管接通持續負壓吸引,壓力20～40 kPa。每天觀察負壓持續情況,如有堵塞可用生理鹽水灌洗,保持引流通暢,維持有效壓力。術后7～14天手術室內去除封閉引流,根據軟組織條件同時行游離植皮或二次清創,繼續應用VSD處理。游離植皮選用同側或對側大腿內側供皮區,切取合適大小中厚皮片,修剪成網狀,覆蓋于缺損區,不規則邊緣可用少許郵票植皮。表面以凡士林油紗覆蓋后,用VSD覆蓋,持續吸引,術后 7天揭去 VSD輔料,常規換藥,直至缺損區完全覆蓋。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者均為急診創傷的患者,創傷后由于應激、創傷、疼痛,心理反應較重,情緒激動、不穩定,甚至有可能出現的粗暴舉動,例如本組患者中處理創面時由于疼痛出現煩躁,不能控制情緒。護理時應理解患者的痛楚、耐心安撫患者情緒,操作輕柔,并且向患者介紹成功病例,使之建立信心,積極配合治療。

2.1.2 術前準備 清理創面周圍皮膚,本組機器絞傷的患者有6例創面有油污污染,我們使用松節油去創面周圍皮膚的油脂,然后使用酒精去除松節油氣味。準備術前用物,包括引流管、負壓引流裝置、VSD敷料、半透膜、生理鹽水、一次性注射器等。

2.2 術后護理

2.2.1 引流患肢的體位護理 將患肢置于功能位,下肢損傷患者嚴禁下床活動,抬高患肢,高于心臟水平,避免壓迫引流部位,防止引流管受壓,本組患者中16例為下肢后側創面,在護理中我們將后側創面懸空,防止壓迫。變換體位時避免牽拉引流管。注意觀察肢體皮膚顏色、溫度、腫脹程度、動脈搏動、肢體的感覺運動等判斷患肢的血運情況。本組7例患者伴有血管損傷,術后出現下肢明顯腫脹,皮溫減低,經給予高肢抬高、靜脈通脈液等治療后逐漸恢復。

2.2.2 維持有效的負壓 使用前仔細檢查引流裝置的密閉性能,保持引流管無裂縫,生物半透性薄膜及引流瓶無破損,連接管銜接處密封;如聽到嘶嘶聲,創面醫用泡沫鼓起,應查明漏氣部位,及時更換。本組患者中術后3天內大部分出現漏氣,我們用半透膜進行修補,保持負壓。保持壓力穩定,嚴密觀察引流處是否有管形癟陷,當負壓不穩管形消失或低于20 kPa時引流的效果差,如果癟陷的材料恢復原狀,薄膜下出現積液,提示負壓失效,應立即處理。本組8例患者創面較大,滲出物較多,流體力學液體引流力相應較大,且應用大面積泡沫敷料覆蓋使創面各部位在真空條件下受到吸引力相差較大,滲出的液體形成濃度梯度易形成湍流,創面周圍的液體不易被吸出,泡沫敷料邊緣容易堵塞,影響負壓效果,我們通過及時觀察創面,調整壓力或沖洗管道,使所有創面均勻受壓(負壓),保持負壓有效性。醫用泡沫發生干燥、變硬時,表明密封出現漏氣,外界氣體流通,本組19例患者出現漏氣,及時更換或增加半透膜,同時以無菌生理鹽水沖洗,恢復醫用泡沫彈性。

2.2.3 引流管的護理 妥善連接固定引流管道,防止引流管壓迫或扭曲折疊,盡量減少連接管及三通,以免影響負壓效果。創面炎性分泌物較多時,使硬質硅膠引流管側孔易于堵塞。因此術后前2天每日用無菌生理鹽水沖管道,直至所有醫用泡沫均變柔軟,定時擠捏引流管,防止管道被小血凝塊及分泌物堵塞。〔2〕選用透明的引流瓶,懸吊床旁,低于創面,每 2天更換1次,引流量多時及時更換。在更換吸引瓶時,可先用兩把血管鉗鉗夾引流管后更換,防止引流管內的液體回流到醫用泡沫敷料內。

2.2.4 引流失效的護理 引流失效的主要原因是負壓無法維持,本組患者中有2例出現引流失效,經及時處理好轉。

2.2.4.1 間斷性吸引 應用VSD專用負壓引流裝置可進行間斷吸引,使泡沫敷料在負壓停止后充分舒展,粘附在微孔壁內的引流物脫落,下次吸引時容易被引流出體外,間斷時間一般是每隔0.5～1 h停止負壓吸引3～5m in。

2.2.4.2 浸泡泡沫敷料 應用專用負壓引流裝置時可在停止負壓吸引時放開液體開關,使泡沫敷料在液體中充分浸泡3～5m in,以稀釋引流物,使滲出物易于引流,同時可避免長時間吸引導致的泡沫敷料彈性下降,對創面失去作用。

3 小結

VSD技術一期處理開放創面可以更好地減少感染,提供新鮮創面,為二期處理創造良好條件。其關鍵在于術后負壓的維持。在臨床護理中密切觀察、維持有效負壓、維持引流通暢,提高VSD療效。本組經使用負壓封閉引流裝置治療后,細菌培養為陰性,無其他并發癥,7～12天拆除裝置,觀察創面均有新鮮、平坦的肉芽組織生長,無或有少量分泌物。6例創面經換藥后愈合,55例經過二期縫合、植皮以及皮瓣轉移后創面愈合,其中2例深部軟組織壞死,經多次清創,反復VSD處理后愈合。術后隨訪6～12個月,患者肢體功能恢復良好。

〔1〕裘華德,宋九宏.負壓封閉引流技術[M].第2版.北京：人民衛生出版社,2008.14

〔2〕趙龍桃,柳琴,李宏.負壓封閉引流裝置堵管失用原因分析及護理對策[J].護士進修雜志,2009,24(8)：735-736

(2010-04-21收稿,2010-07-27修回)

R473.6

B

1006-9143(2010)06-0337-02

李 蕊(1982-),護師,本科