198例脊髓型頸椎病前路手術早期并發癥的觀察及護理

杜艷霞 謝 菲

(天津市天津醫院,天津 300211)

198例脊髓型頸椎病前路手術早期并發癥的觀察及護理

杜艷霞 謝 菲

(天津市天津醫院,天津 300211)

脊髄型頸椎病;手術;并發癥;護理

頸椎前路減壓、植骨融合是治療脊髓型頸椎病的理想手術方法,可達到即刻解除脊髓壓迫,恢復和增強頸椎穩定性的治療效果。但該類手術風險較大,易出現各種并發癥〔1〕。我院自2007年1月至2009年6月,對198例脊髓型頸椎病患者實行前路手術,術后共發生早期并發癥13例,現將相關并發癥的觀察和護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組病例198例,男 113例,女85例,年齡50～76歲。手術采用頸叢或全身麻醉。取頸前橫切口或胸鎖乳突肌內緣斜切口(3個間隙以上)。前路減壓包括單純椎間盤摘除或椎體次全切除。自體髂骨植骨73例,自體髂骨植骨+鋼板內固定66例,鈦網植骨+鋼板內固定59例。術后發生早期并發癥13例,發生率6.57%,包括頸部切口血腫2例,喉上或喉返神經損傷2例,腦脊液漏2例,硬膜外血腫1例,植骨塊滑脫1例,鋼板移位1例,螺釘位置不良1例,供骨區感染1例,肺部感染2例。由于及時觀察和處理,均未發生嚴重不良后果。

2 并發癥的觀察及護理

2.1 頸部血腫 指頸椎前路手術后,因血管結扎不牢固、止血不徹底、術后引流不暢或患者凝血功能不良等原因所致的切口出血而引起的血腫。是頸椎前路手術較危急的并發癥,處理不及時可造成患者窒息死亡〔2〕。因此,術后應嚴密觀察,及時巡視,觀察切口引流通暢情況、引流液的量、顏色及性狀。對有高血壓病史的高危患者,應注意控制血壓,以預防和減少切口出血。床旁備氣管切開包,如發現頸部腫脹,呼吸困難時立即通知醫生,緊急情況下床邊拆除縫線,去除血腫,呼吸狀況改善后再進手術室進一步處理〔3〕。本組病例發生頸部血腫2例,均有高血壓史。在手術當晚出現頸部腫脹,呼吸困難,引流量較少,氧飽和度下降。給予面罩吸氧,并立即報告醫生,2例均立即行床邊緊急切口開放減壓、血腫清除術。由于處理及時,沒有造成嚴重后果。

2.2 喉上或喉返神經損傷 喉上神經損傷是因為在手術暴露過程中牽拉、誤夾或誤切等原因所致,表現為術后出現一過性嗆咳,不能進水等流質。在手術暴露過程中,因頸部粗短暴露頸椎間盤較困難,或因患者本身解剖變異、特殊體質等,容易引起過度牽拉、誤夾或誤切而致喉返神經損傷,表現為聲音嘶啞、憋氣〔2〕。本組1例患者術后出現嗆咳,不能進流食,為喉上神經損傷。經禁流食給予輸液及固體食物后,于術后第8天嗆咳癥狀消失,吞咽功能恢復正常。1例聲音嘶啞,為喉返神經損傷。消除患者恐懼心理,指導患者進行發聲訓練,術后2天明顯好轉。出院時恢復正常。

2.3 硬膜外血腫 與硬膜前方引流不暢有關,另外可能與既往有脊柱手術史有關。術后應密切觀察四肢的感覺運動情況,發現異常及時通知醫生處理。早期應用甘露醇加地塞米松進行脫水治療,應用營養神經藥物。根據檢查結果,如需再手術做好術前準備工作。本組病例1例術后3 h出現四肢感覺麻木、肌力減退、呼吸困難等癥狀。立即報告醫生,急行MRI檢查,證實為硬膜外血腫,立即做好再手術的準備。經再次手術清除了硬膜外血腫。本例因處理及時未造成嚴重后果。

2.4 腦脊液漏 為后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴重,手術分離或切除后縱韌帶時損傷硬膜囊所致。術后應密切觀察切口滲血情況,如發現有腦脊液漏,應先行夾管觀察,囑患者去枕平臥頭部嚴格制動,切口局部用消毒棉墊覆蓋1 kg砂袋加壓。同時做好心理護理,遵醫囑靜脈輸注抗生素及平衡液,防止繼發感染。本組有2例發生腦脊液漏。表現為術后切口引流量較多,24 h內為淡紅色;第2天顏色變淡。立即將切口負壓引流改為普通引流,去枕平臥,頸部制動。并立即報告醫生,遵醫囑靜脈滴注平衡液等處理。2例均未行切口縫合。在拔除引流管之前,先行夾管觀察,均未出現胸悶、氣急等。拔管后24～48 h內嚴密觀察呼吸情況未發現特殊情況。經上述處理后2例患者均痊愈出院。

2.5 移植骨塊移位或鋼板及螺釘位置不良 主要是手術操作不當引起,另外與內固定裝置不適配、老年人骨質疏松、螺釘把持力度不夠,造成內固定位置不良等有關。頸椎前路術后回到病房,在搬運、翻身時勿扭轉頸部,并避免頸椎過度前屈、后伸。選擇合適的頸托或外固定支架固定頸部約3個月。術后要及時拍片復查,如發現移植骨塊移位、鋼板移位及螺釘誤入椎間隙等情況,應告知患者術后臥床休息的必要性,延長臥床時間。同時,頸部兩側用砂袋制動頸部,待植骨融合后,如內植物影響較大可取出〔2,3〕。本組患者中術后 1例自訴吞咽有異物感,無頸部及咽部疼痛;報告醫生,X線檢查發現移植骨塊向前移位,給予流食,頸部輔助頸托外固定,病情逐漸好轉,術后第8天進食無異物感,出院時X線證實無骨塊的繼續移位。1例術后復查頸椎X線片發現鋼板前移,因植骨塊位置良好滿意,故僅給予頸托制動。

2.6 供骨區感染或血腫 主要與供骨處為松質骨,容易滲血,或因患者早期劇烈活動,換藥時無菌觀念不強等有關。本組發生供骨處感染1例,該患者有糖尿病史,表現切口局部紅腫、疼痛,體溫超過38.5℃。對癥處理,使體溫下降,同時保持切口敷料清潔干燥,及時報告醫生,應用抗生素治療。未行切開引流。感染得到控制。

2.7 肺部感染 是頸椎前路手術患者死亡的主要原因,特別是截癱患者,該并發癥的發生率更高。擬手術患者,術前指導患者進行氣管、食管推移訓練,咳嗽排痰訓練;利用吹氣球等方法增加肺活量。術后嚴密觀察患者的生命體征變化,協助患者翻身,鼓勵患者有效咳嗽,保持呼吸道通暢,及時清除分泌物。確定感染者,還應給予霧化吸入及常規應用抗生素〔3〕。本組2例出現肺部感染,于術后1周左右出現咳嗽、咳痰、體溫升高。保持呼吸道通暢,及時清除分泌物,予吸氧、霧化吸入、化痰治療。指導、鼓勵患者做深呼吸,有效咳嗽。同時使用抗生素控制感染。1例患者轉ICU使用呼吸機輔助呼吸2周,感染得到控制;另1例經1周左右感染控制,體溫恢復正常。

3 小結

頸前路手術由于手術部位的解剖復雜,其周圍與重要臟器相鄰,術后極易發生并發癥。根據疾病的發展規律、變化特點、預料可能發生的潛在問題,制定切實可行的護理干預方案,是護理工作的重要內容。術后及時觀察和處理,不但可以有效地避免或減少并發癥的發生,而且對已發生并發癥的患者贏得了搶救時間,避免或減少了嚴重不良后果的發生。

〔1〕王健,梁芳果,瞿東濱,等.脊髓型頸椎病前路手術早期并發癥相關因素分析[J].第一軍醫大學學報,2005,25(4)：450-453

〔2〕王大清,劉少喻.頸椎前路手術早期并發癥、相關危險因素及護理[J].解放軍護理雜志,2007,24(2)：46-48

〔3〕王惠琴,汪四花,林芬.34例頸椎前路手術早期并發癥的觀察與護理[J].中華護理雜志,2006,41(10)：887-889

(2010-07-21收稿,2010-09-16修回)

R473.6

B

1006-9143(2010)06-0331-02

杜艷霞(1980-),女,護師,本科