急性心肌梗死溶栓治療后的護理

王鳳娥 劉玉俠

(吳忠市人民醫院,寧夏吳忠 751100)

急性心肌梗死(AMI)為冠心病嚴重類型,其基本病因是冠狀動脈粥樣硬化造成1只或多只血管管腔狹窄和心肌供血不足,而側支循環未充分建立,在此基礎上,一旦血供急劇減少或中斷,使心肌嚴重而持續地急性缺血達20～30 min以上,即可發生AMI〔1〕。我院心內科近2年對50例急性心肌梗死患者進行了溶栓治療,效果較好,現將我們的護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者50例,男40例,女10例,年齡40～70歲,其中前壁心肌梗死 15例,前間壁 5例,下壁10例,下壁、正后壁8例,下壁、側壁2例,下壁、前間壁 5例,高側壁 5例。發病至溶栓開始均在6 h內,以典型心肌梗死臨床表現,心電圖、血清酶變化以及溶栓適應癥與禁忌癥,符合《急性心肌梗死診斷與治療指南》確定的標準〔2〕。

1.2 治療方法 50例患者使用尿激酶溶栓治療前詢問有無溶栓禁忌證,檢查血常規,出凝血時間,18導聯心電圖,心肌酶。在鎮痛及吸氧的基礎上,給予阿司匹林0.3 g,氯吡格雷300 mg口服,溶栓前服用,后每日1次,尿激酶100萬u或150萬u加入0.9%NS 100 mL 30 min內滴完。在滴完尿激酶的30 min、1 h、2 h、4 h、6 h 復查心電圖,并每隔 2 h 抽血查心肌酶,肌紅蛋白,肌鈣蛋白,以了解酶峰時間。溶栓后12 h給予低分子肝素鈣4000 u皮下注射,而后每隔12 h皮下注射1次,連用1周。溶栓治療時持續心電監護,據下例指標判斷溶栓是否成功:溶栓后2 h內胸痛緩解;溶栓后2 h內心電圖S-T段抬高最顯著的導聯迅速回降≥50%;溶栓治療后2 h內出現短暫的再灌注心律失常;CK-MB峰值提前至發病后14 h內,CK提前至16 h內。

1.3 治療結果 溶栓治療后,血管再通36例,再通率為72%,其中發病2 h內溶栓20例,再通20例,2～6 h內溶栓 30例,再通 16例,未通12例,死亡2例,病死率為4%。

2 護理措施

2.1 一般護理

2.1.1 向患者及家屬解釋急性期臥床休息可以減少心肌耗氧量,減輕心肌負荷,防止病情加重,病情穩定后逐漸增加活動量可促進側肢循環的形成,提高患者的活動耐力,防止并發癥的發生。

2.1.2 急性期臥床休息48 h,保持環境安靜,減少探視,如無并發癥,2～3天后可在床上被動運動或主動坐起,每日3～5次,每次5～15 min;1周后可在床邊活動,協助進食,洗漱及大便,以不感到疲勞為限;2周后可在室內活動,活動量必須循序漸進,有并發癥者當延長臥床時間〔3〕。有急性心肌梗死合并左心衰患者,囑患者半臥位或端坐臥位休息,以減少下肢靜脈回心血量,減少心臟負擔,待心衰好轉后將下床活動時間延長到2周后。

2.1.3 由于臥床期間活動量少,進食量少,不習慣床上排便等原因,患者易發生便秘。因此應適量進食水果、蔬菜,常規給予緩瀉劑。囑咐患者排便時勿用力,以免加重心肌缺血缺氧,甚至發生猝死。

2.1.4 最初2～3天以流質飲食為主,以后逐漸過渡至半流質飲食、軟食和普食。食物應低脂、低膽固醇、易消化,禁攝取太冷或太熱的飲料,宜少量多餐。

2.2 癥狀護理

2.2.1 疼痛 遵醫囑及時給予止痛藥物;保持病室環境安靜,避免不良刺激,守護患者身邊,以減少心肌耗氧;持續氧吸入,以增加心肌氧的供給。

2.2.2 心律失常 如前壁心肌梗死患者可出現快速性室性心律失常,甚至發生室顫;下壁、后壁性肌梗死患者常出現竇房阻滯及房室傳導阻滯等緩慢心律失常,并伴有血壓下降。因此需連續心電監護,了解心電動態變化。并準備抗心律失常藥物及除顫儀及臨時起搏器,隨時搶救。

2.3 用藥護理

2.3.1 溶栓藥物的共同副作用易造成組織或器官出血,使用前應詳細詢問患者有無出血史及近期有無出血傾向或潛在的出血危險。用藥時準確調節滴數,如常用的尿激酶,應用時保證藥物在30 min滴完。用藥后定時查凝血酶原時間,嚴密觀察患者是否有口腔黏膜出血,鼻衄,血腫,瘀斑,黑便,血尿,嘔血等出血傾向。如有出血傾向,立即報告醫生,配合處理,并適當備用止血劑,大出血時即停溶栓治療法。同時觀察心電監護,觀察有無再灌注性心律失常,備除顫儀于床旁,做好應急準備。

2.3.2 抗凝藥物有肝素或低分子肝素、阿司匹林、華法林等,用藥期間均應密切觀察患者有無皮膚黏膜出血、鼻衄等出血傾向。

2.4 心理護理 急性心肌梗死患者情況危急,疼痛劇烈,伴有瀕死感,常存在恐懼心理,家屬也十分緊張。護士在配合醫生搶救的同時,應做好安慰工作,關心體貼患者,并重視患者及家屬的感受。工作人員應以積極的態度和語言開導患者,幫助其樹立戰勝疾病的信心。

3 小結

通過對本組病例的護理,我們體會到溶栓治療的開展降低了急性心肌梗死患者的病死率,同時溶栓藥物發揮最大作用的時間是胸痛發生后6 h之內,并且用藥越早越好。所以爭取搶救時機是成功所在。護士應迅速建立靜脈通路,遵醫囑準備輸入溶栓藥,并在用藥期間密切觀察病情及有無再灌注心律失常,同時要注意出血傾向的觀察,做好搶救配合及處理,預防并發癥,提高心肌梗死患者的生活質量。

〔1〕鐘南山.內科學[M].第 7版.北京:人民衛生出版社,2008.285

〔2〕中華心血管雜志編委會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管雜志,2001,29(12):706,709

〔3〕反秀珍.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2004.133