59例急診患者經皮冠狀動脈介入術的術后監護

于艷麗 張曉麗

(濰坊市益都中心醫院,山東青州 262500)

急性心肌梗死是由于冠狀動脈粥樣硬化,不穩定的粥樣斑塊破裂并血栓形成,而使血管腔急性閉塞,發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應心肌嚴重持久地缺血導致心肌壞死〔1〕,是臨床常見急重癥之一。急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)是非常有效的冠狀動脈再灌注手段〔2〕。但手術難度高、風險大,需迅速做出決定,并且術后監護不當極易發生嚴重并發癥,因此術后嚴密觀察和科學護理是急診PCI成功的重要環節?，F將我科2007年1月至2009年4月行急診PCI術59例患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組急性心肌梗死患者59例,其中男35例,女24例。年齡38～73歲,平均66.8歲。梗死時間 2.5～9 h,平均5.8 h,開通時間(2例系左主干近端病變放棄,1例死亡)60～95 min,平均 85 min。主要病變血管前降支 39例,回旋支 8例,右冠狀動脈 10例,左主干及開口病變2例。

2 術后護理

術后密切觀察和科學護理是急診PCI的重要環節。術后觀察期的重要意義是盡早發現并發癥,并得到及時有效處理。

2.1 心電監護 急診PCI術后安置CCU病房,持續心電監護48～72 h,嚴密觀察血壓、心率、心律、尿量和生命體征的變化,嚴密觀察有無心律失常,最初2 h以內,每 15 min測BP、P、R 1次,以后改為2 h測量1次并記錄。如果發現心前區不適,應立即給予消心痛等擴冠藥物治療,及時記錄十二導聯心電圖。

2.2 術后并發癥的監護

2.2.1 冠狀動脈急性閉塞 為PCI最嚴重的并發癥,多發生在PCI術后24 h內,可導致心肌梗死、嚴重室性心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至死亡,嚴密觀察生命體征的變化。PCI術后30 min內約半數患者不同程度的胸痛或胸部不適,胸痛多為非心臟原因所致,患者可出現與球囊擴張時相似的胸痛或心電圖變化,應用硝酸甘油效果不佳,如有明顯的缺血性心電圖變化血液動力學變化,應警惕急性血管閉塞的可能。

2.2.2 冠脈痙攣 多發生在放支架外的其它冠脈主干,術前就有一定程度的狹窄,經皮冠狀動脈成形術后由于手術刺激、精神緊張等因素而致冠脈痙攣導致室性心律失常,急性心肌梗死,需再一次手術治療。本組有5例發生與此相關的心絞痛,均經及時給予硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑治療后病情穩定。

2.3 低血壓的監護 由于患者緊張、禁食、用鎮靜劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑及β受體阻滯劑等藥物,常發生低血壓反應,嚴重者可危及生命,低血壓可使冠狀動脈、腎臟和腦血管灌注不足。

2.3.1 防止低血容量性休克。術后嚴格掌握輸液速度及量,根據患者心功能狀況和術中造影劑的用量確定24 h的輸液速度及量,一般造影劑200 mL補液1500 mL,因血容量不足引起的低血壓易發生在術后4 h以內,所以在心功能良好的情況下,建議術后4 h內補液量是24 h輸液總量的1/3。發生低血壓變化時要積極糾正,24 h內開放兩條靜脈通道,一般補液后血壓可逐漸回升。對于高血壓,老年心功能較低者需認真對照其基礎血壓及脈壓,綜合分析整體情況,準確判斷早期低血壓,術后30 min～3 h出現惡心常為低血壓或休克的先兆。本組59例患者PCI術后有3例因血容量不足引起血壓＜90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),經積極補充血容量后血壓回升至100/60 mmHg以上。

2.3.2 做好飲食護理,縮短術前禁食時間為4 h,術前4 h及術后鼓勵患者進食少量流質、半流質飲食,對預防術后低血壓有幫助。補充營養,保證能量的供給,做好基礎護理,室溫控制在22～24℃,保持患者體力和維持正常的體液平衡,防止和減少并發癥。

2.3.3 術前訓練患者平臥位,用力咳嗽動作,以供術中必要時應用,促使造影劑從冠脈排出,為使造影劑盡快從腎臟排泄,術后囑患者大量飲水,一般6～8 h飲水1000～2000 mL。

2.3.4 PCI術中、術后應用肝素抗凝,在應用肝素時觀察皮膚黏膜有無出血傾向,監測凝血酶原時間,特別注意發生低血壓時警惕腹膜后血腫,如患者排便后仍有便意而無大便排出,應警惕腹膜后出血刺激直腸所致。

2.4 股動脈鞘管的監護 拔管后密切觀察穿刺處有無局部軟組織滲血、局部血腫及假性動脈瘤發生。一旦發現應及時匯報,采取局部壓迫、局部注射凝血酶或請外科手術治療。本組2例局部小血腫,患者出現局部皮下血腫,于股動脈穿刺點周圍腫脹,皮膚呈青紫色,行紗布寬膠布加壓包扎后,放1 kg砂袋壓迫,6～8 h后減至0.5 kg,24 h取下砂袋,2～3天后腫脹減輕。5例患者術后出現穿刺局部較多滲血,立即予局部手指按壓止血,更換敷料,重新包扎后,患者無再次出血。1例患者在拔除鞘管后,因便秘,排便時用力后出現穿刺點出血,約30 mL,及時發現并立即予按壓,之后彈力繃帶加壓包扎,砂袋壓迫,患者血止后當日每2 h觀察穿刺點1次,未見出血及明顯滲出,遵醫囑給予患者液體石蠟20 mL即刻口服,果導片200 mg每晚睡前口服潤腸通便,消除出血誘因。囑患者咳嗽、排便時盡量避免加腹壓用力,如有用力時應壓緊穿刺部位。1例患者發生假性動脈瘤,該患者股動脈穿刺點附近處出現搏動性腫塊,聽診有血管雜音,床頭超聲示假性動脈瘤,及時在搏動局部按壓1 h左右,之后行加壓包扎10 h后聽診血管雜音消失。股動脈穿刺者囑患者術后肢體保持伸直位,使患者制動,協助患者排尿排便,保證制動效果。

2.5 冠狀動脈造影劑不良反應的術后監護 造影劑可發生嚴重過敏反應、室顫、心源性休克、腎功能損害,全身過敏反應等不良反應。術后鼓勵患者多飲水,勤排尿,給予適當補液,有利于造影劑的排泄。急性腎功能損害多發生在24 h內,術后嚴密觀察血壓、血常規、腎功能、電解質,以及尿量的變化,及時發現腎功能不全等并發癥。本組59例患者未發生嚴重造影劑反應。

2.6 術后出血傾向的監護 PCI患者術前應用大劑量的肝素,干擾了凝血過程,故應注意出血征象,每天查紅細胞比容,尿便潛血及血小板計數,及凝血活酶時間,過高或過低均應及時處理,密切觀察傷口,每15 min觀察1次,嚴格床邊交接班。術后24內為患者操作時,動作要輕柔,保護皮膚和黏膜,防止重壓,靜脈穿刺時要準確無誤,避免重復,防止皮下瘀血或血腫,留有擴張管的患者不壓砂袋。本組1例患者因大便用力導致穿刺點出血,采用繃帶“8”字法包扎,砂袋壓迫 6～8 h后出血停止。

2.7 血管迷走反射的監護 發生率與精神緊張、疼痛和低血容量有關〔3〕。急診PCI術后,常規留置動脈鞘管4～6 h,監測凝血酶原時間(ACT),ACT小于150 s可拔管。為預防和減輕血管迷走反射,需做好心理護理,消除患者緊張、焦慮情緒;拔除鞘管前先建立靜脈通道,用利多卡因將鞘管周圍麻醉;拔管時備好搶救藥品,如阿托品、多巴胺等。本組59例患者中有2例拔管時出現心率減慢、惡心、血壓下降等迷走反射反應,經靜推阿托品、多巴胺后癥狀很快緩解。

2.8 術后尿潴留的監護 由于手術時間較長、造影劑的利尿作用、排尿方式改變、短時間內輸入較多液體及患者害怕活動后刀口出血等原因導致尿潴留,因此除了加強術前訓練床上排尿外,應及時誘導排尿,如采用聽流水聲、腹部按摩、艾葉熏肚臍等方法,促使患者排尿,減輕不適,無效時及時導尿。本組3例發生術后尿潴留,經積極誘導排尿后2例尿潴留解除,1例行導尿術。

2.9 生活護理指導 設法滿足患者的需求,為患者創造一個安靜、舒適、整潔的休養環境。飲食應低鹽低脂,進食不可過飽,少食多餐,以免增加心臟負擔。臥床、消化功能減退及不習慣床上排便等造成排便困難,可反射性影響心率和動脈血流而引起意外。因此,對于排便困難者,除術后應用緩瀉劑,鼓勵患者多食水果、蔬菜、蜂蜜外,排便時護士應在床旁觀察心電圖和血壓的變化,并給予適當的幫助,對正在輸入擴冠藥物者,應適當加快輸液速度,以保證排便過程的安全。

3 小結

急診PCI可使閉塞的冠狀動脈再通,盡快使缺血心肌得到再灌注,以挽救瀕死的心肌,防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍。在護理急診PCI術后患者的過程中,嚴密的病情觀察,良好的護理措施,對保障患者術后順利康復,減少和預防并發癥的發生有著重要作用。

〔1〕支向紅,高靜.急性心肌梗死病人的護理體會[J].中國醫藥導報,2007,33(4):35

〔2〕呂樹錚,陳韻岱.冠脈介入診治技巧及器械選擇[M].北京:人民衛生出版社,2006.57-81

〔3〕李安敏.急性心肌梗死行冠狀動脈支架術不良反應的觀察和護理[J].護士進修雜志,2009,24(15):1397