替羅非班冠狀動脈內注射治療急性心肌梗死介入術中無復流的臨床研究

逄忠利 梁軍濤 趙永茂 黃素珍 孫淑嫻 王劍偉 陳麗萍 劉平

替羅非班冠狀動脈內注射治療急性心肌梗死介入術中無復流的臨床研究

逄忠利 梁軍濤 趙永茂 黃素珍 孫淑嫻 王劍偉 陳麗萍 劉平

目的 探討冠狀動脈內注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對 ST段抬高型急性心肌梗死(AMI)急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)中無復流TIMI血流的影響。方法 選擇AMI后 PCI患者 420例,研究組為術中出現無復流或慢復流患者 32例,對照組為術中未出現無復流患者388例。術中出現無復流或慢復流時,先給予硝酸甘油冠狀動脈內注射,對無效者再冠狀動脈內注射替羅非班,術后替羅非班靜脈維持,術中 2組患者肝素用量 8 000～10 000U。結果 研究組梗死相關動脈(IRA)PCI術后TIMI血流Ⅲ級 95.4%,與對照組 TIMI血流Ⅲ級 94.6%比較差異無統計學意義(P＞0.05)。研究組 PCI術后ST段完全回落率高于對照組(P＜0.05)。2組發病后第 1周cTnI、CK-MB峰值水平及平均水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組術后均無心血管事件發生,研究組發生尿潛血陽性 4例,經減用肝素后好轉。結論 冠狀動脈內注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療AMI急診 PCI術中無復流安全有效。

替羅非班;急性心肌梗死;介入治療;無復流;血流分級

急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)能迅速開通梗死相關動脈(IRA),恢復心肌有效再灌注,是降低急性心肌梗死(AMI)病死率的有效措施[1]。國內有關在 AMI直接 PCI術中應用替羅非班的報道越來越多,但冠狀動脈內應用替羅非班卻少有報道。本研究旨在分析冠脈內注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班對 ST段抬高型 AMI急診PCI治療中 TIMI血流的影響,評價冠脈內應用鹽酸替羅非班的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北戴河醫院和唐山工人醫院 2005年 1月到 2009年 6月入院的急性心肌梗死患者 420例,均在 12 h內行急診 PCI手術治療。研究組為術中出現無復流、慢復流并給予冠脈內注射鹽酸替羅非班患者 32例,男 22例,女 10例;年齡(67±7)歲。對照組為術中未出現無復流、慢復流患者 388例,男 286例,女 102例;年齡(66±7)歲。收集所有病例的臨床和冠狀動脈造影資料進行分析。

1.2 方法

1.2.1 入選標準：①持續性胸痛時間＞30 min,含服硝酸甘油不緩解;②心電圖兩個或兩個以上相鄰導聯 ST段抬高,胸導聯≥0.2m V,肢體導聯≥0.1mV;③血清心肌酶譜CK-MB≥正常值上限 2倍,肌鈣蛋白陽性;④起病 12h內。

1.2.2 排除標準：①急性非 ST段抬高型心肌梗死;②1個月內行冠狀動脈旁路移植術(CABG);③2周內有外傷史或長時間心肺復蘇史;④對鹽酸替羅非班過敏及抗凝禁忌癥者;⑤嚴重高血壓≥ 180/100mm Hg;⑥嚴重肝腎功能障礙;⑦年齡＞75歲。

1.2.3 給藥方法：入選患者術前嚼服腸溶阿司匹林 300mg和氯吡格雷 300mg,進導管室行急診冠狀動脈介入手術(PCI)。按照 PCI術中是否發生無復流現象分為 2組：無復流組(32例)和對照組(388例)。術中出現無復流(冠狀動脈 TIMI血流≤2級)現象時,立即先給予硝酸甘油 200μg導管內注入,2min后重復冠狀動脈造影。如血流達TIMI血流 3級,認為有效;如果無效則給予鹽酸替羅非班 10ml(0.5mg)導管內注入,2min后重復冠狀動脈造影,如血流未達 TIMI血流 3級,再次給予鹽酸替羅非班 10m l(0.5mg)導管內注入,5min后重復冠狀動脈造影,并維持靜脈泵入 0.15μg? kg-1? min-124～72min。術后維持血壓在 100～120/70～80mm Hg水平,保持冠狀動脈的灌注壓,低分子肝素 5 000 U皮下注射每 12小時 1次,持續 7～10 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 2組患者在 PCI術前、術后 IRA TIMI血流情況(依據TIMI試驗所提出的分級指標)。

1.3.2 PCI術后 24 h及 1周 ST段回落(STR)情況：測量相關導聯 QRS波群后 2Om s處 ST段的偏移(以 PR段為基準),取 3個心動周期計算平均值。以下方法記 STR：ST段完全回落指ST段下降超過 70%;ST段部分回落指 ST段下降 30% ～70%;ST段無回落指ST段下降小于 30%。

1.3.3 2組患者 PCI術前及術后第 1周靜脈血 cTn I、CK-MB峰值水平及平均水平。

1.3.4 住院期間 24h及 30 d復合終點心血管事件包括：①任何原因的死亡。②新發心肌梗死：再發胸痛≥30m in,伴有新的ST-T改變,或新的 Q波(≥2個導聯,＞0.03 s);血清 CK≥正常值上限的 2倍,伴 CK-MB升高(＞15%總CK)。③頑固心肌缺血狀態,反復胸痛≥3次,每次至少≥3～5m in,伴 ST-T缺血改變。

1.3.5 出血情況：①大量出血：明顯出血使血紅蛋白降低≥50 g/L。②少量出血：自發血尿、嘔血,可察覺出血使血紅蛋白降低≥30 g/L。③不明顯出血：血液丟失未達到以上標準。

1.3.6 血小板減少：輕度者定義為(50～100)×10/L;嚴重者定義為 ＜50×10/L。

1.4 統計學分析 應用 SPSS 11.5統計軟件,計量資料以±s表示,采用 t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組各項參數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 1。

2.2 TIMI血流情況 研究組梗死相關動脈(IRA)PCI術后TIMI血流Ⅲ級發生率 95.4%,與對照組 TIMI血流Ⅲ級 94.6%比較差異無統計學意義(P＞0.05),見表 2。

2.3 心電圖ST段回落 研究組 PCI術后 24h及 1周ST段完全回落率高于對照組(73.1%比 50.0%和 80.7%比 59.6%差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 3。

2.4 心肌酶及肌鈣蛋白 2組患者PCI術前及術后第 1周靜脈血cTnI、CK-MB峰值水平及平均水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 4。

2.5 2組術后血紅蛋白、凝血酶原時間標準化比值、肝功能、腎功能、再灌注心律失常發生率、心絞痛改善率、頑固性缺血發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.6 心血管事件及不良反應 2組術后均無心血管事件及大出血發生。研究組術后發生尿潛血陽性 4例,停用鹽酸替羅非班和肝素減量后尿潛血消失。

表1 2組的基本特比較

表2 2組病變血管及直接PCI術后TIMI血流情況比較 例

表3 2組 PCI術后不同時間 STR比較 例

表4 2組AMI患者血清cTnI及CK-MB水平比較±s

表4 2組AMI患者血清cTnI及CK-MB水平比較±s

指標 研究組(n=32) 對照組(n=388)cTnI(ng/m l)術前 0.29±0.13 0.25±0.17峰值 10.2±3.57 15.7±6.45術后 1周 1.24±0.14 1.07±0.19 CK-MB(U/L)術前 133.00±26.87 159.92±27.55峰值 432.13±35.37 557.15±18.49術后 1周 15.35±4.98 21.13±3.24

3 討論

AMI是心血管疾病中最危重的急性事件,臨床表現多樣,病情變化迅速,治療措施復雜,病死率及致殘率高。未能接受溶栓或急診 PCI治療的患者住院病死率高達 10%～20%。其主要死因為室性心律失常和泵衰竭,發病后 12h內因心室顫動死亡者占總死亡者一半,發病后 6 h內若不能有效地使梗死相關冠狀動脈再通,則大面積(＞40%)梗死者多會并發心源性休克和心力衰竭。PCI能開通梗死相關冠狀動脈,是治療 ST段抬高型 AMI的有效手段,早期血運重建可以改善預后,提高院內生存率。然而急診 PCI支架內血栓發生率可高達 2.9%,冠狀動脈內微小血栓形成或斑塊脫落導致遠端血管栓塞常會產生無復流或慢復流現象,心肌梗死相關冠狀動脈雖然開通,但心肌灌注卻未成功,從而影響急診介入治療的效果。國外臨床試驗 TIGER-PA結果表明,隨著支架技術的提高和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的早期應用,可提高梗死相關血管的冠脈 TIMI血流,從而降低 PCI術后心血管事件的發生率,改善患者的近期和遠期預后[2]。

鹽酸替羅非班是一種非肽類、短效高選擇性的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,通過精氨酸一甘氨酸一門冬氨酸(RGD)序列占據血小板 GPⅡb/Ⅲa的交連位點,競爭性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關因子介導的血小板聚集。減輕了病變部位的血栓負荷,并且對紅、白血栓均有拮抗作用,使血流明顯改善,防止血小板血栓形成,改善無復流降低心臟復合終點心血管事件發生率。其半衰期為 2 h,起效快,給藥后 5min對血小板的抑制作用可以達到 96%[3],適用于 AMI患者急診PCI術中無復流的治療。本研究設計可排除患者自身影響 TIMI血流的干擾因素,研究組術中出現無復流或慢復流現象(TIMI血流小于Ⅱ級)時,冠狀動脈內給予替羅非班注射治療后,IRA TIMI血流Ⅲ級發生率達 95.4%,與對照組TIMI血流Ⅲ級 94.6%比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組術后 24h及 1周 ST段完全回落率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。而 2組患者PCI術前及術后第 1周靜脈血 cTnI、CK-MB峰值水平及平均水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組術后血紅蛋白、凝血酶原時間標準化比值、肝功能、腎功能、再灌注心律失常發生率、心絞痛改善率、頑固性缺血發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05),與國內研究結果一致[4]。鹽酸替羅非班的主要不良反應是出血和血小板減少,研究組有 4例尿潛血陽性,停用鹽酸替羅非班和肝素減量后尿潛血消失。研究組用藥后,有 3例血小板數量值下降,但仍在正常范圍內,停藥后血小板數量恢復,未引起由血小板減少所致的不良反應。多數臨床研究表明：急診PCI圍術期靜脈內給予負荷量鹽酸替羅非班治療,梗死相關血管最終獲得更好的 TIMI3級血流,殘余狹窄較輕,心肌灌注更好,心功能恢復滿意,既早期開通冠狀動脈,又改善冠狀動脈血流,減少術后再梗死,不增加出血并發癥,以達到從真正意義上挽救心肌,改善患者的預后[5-7]。

本文研究結果顯示,鹽酸替羅非班應用于AMI患者的直接PCI術中治療,不但可以充分抑制血小板的活化、黏附、聚集,改善慢復流、無復流現象,提高PCI術后 IRA 3級血流發生率,還可以降低心血管不良事件發生率,改善長期預后,減少 MACE事件的發生。在沒有增加出血并發癥的同時,減少了AMI心肌損傷,保護了心臟功能。因此,冠狀動脈內注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療急性心肌梗死 PCI術中無復流、慢復流安全有效。

1 中華醫學會心血管病分會,中華心血管雜志編輯委員會,中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2001,29：707-725.

2 Lee DP,Herity NA,Hiatt BL,el al.Adjunctive platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibition with tirofiban before primaryangioplasty improvesangiographic outcome：Results of the Tirofiban give in the Emergency Room before primary angioplasty(TIGER-PA)pilot tria1.Circulation,2003,107：1497-1501.

3 The RESTORE Investigators.Effects of platelet glycoprotein Ilb/Illa blockadewith tirofiban on adverse cardiaC events in patients withunstable angina or acutemyocardial infarction undergoing coronary angioplasty.Circulation,1997,96：1445-1453.

4 尹秋林,洪浪,王洪,等.急性心肌梗死介入治療中冠脈內注射替羅非班對 TIMI血流的影響.實用臨床醫學,2007,8：79-80.

5 唐強,霍勇,陳明,等.鹽酸替羅非班對急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療中TIMI血流影響的臨床研究.中國介入心臟病學雜志,2006,14：97-99.

6 唐強,郭來敬,張樹和,等.鹽酸替羅非班在 ST段抬高急性心肌梗死急診 PCI中的安全性分析.心肺血管病雜志,2007,26：21-29.

7 楊新春,徐立,王樂豐,等.國產替羅非班對急性心肌梗死患者急診介入治療術后冠狀動脈血流和心肌灌注影響的研究.中國循環雜志,2006,21：4-7.

R 542.22

A

1002-7386(2010)05-0565-03

066100 河北省北戴河醫院內科(逄忠利、梁軍濤、趙永茂、黃素珍、王劍偉、陳麗萍、劉平);河北省唐山工人醫院(孫淑嫻)

2009-12-14)