腰麻—硬膜外聯合麻醉在婦產科手術中的應用

丁蕊

腰麻—硬膜外聯合麻醉(CSEA)是一種新型麻醉方法，具有腰麻(SA)起效迅速、作用完善和連續硬膜外阻滯(EA)作用時間靈活、術后硬膜外鎮痛等優點，我院現將CSEA運用于婦產科手術并取得滿意的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～52歲，體重45～85Kg的患者中選擇婦產科手術120例，其中行子宮次全切除術60例，全子宮切除術20例，剖宮術20例和卵巢囊腫切除術20例。隨機分成兩組:腰麻—硬膜外聯合麻醉組(CSEA,n=60)和連續硬膜外組(EA,n=60)。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前準備和術前用藥相同，入室后連續監測心率、心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度。麻醉前輸入平衡液300～500ml，兩組患者均按常規行硬膜外穿刺:CSEA組選用駝人公司生產的一次性腰麻—硬膜外聯合穿刺針，穿刺點選擇L2、3，使用阻力消失法判斷硬膜外針進入硬膜外腔后，該硬膜外針孔用25G腰穿針穿破硬脊膜(有明顯突破感)，抽出針芯，見腦脊液緩慢流出，均速注入0.75%布匹卡因1～2ml,退出腰穿針，通過硬膜外針向頭部置管3cm。EA組按常規硬膜外穿刺，選擇L1、2間隙穿刺，向頭部置管3cm，以針刺痛法測試阻滯范圍，CSEA組15min內調整體位使平面達T6以下，否則硬膜外追加局麻藥。EA組注入試驗，最后分次注入局麻藥使麻醉平面達T6以下。

1.3 觀察指標 觀察結果見表1、表2。

1.4 結果 兩組患者性別、年齡、體重無顯著差異，兩組注藥到手術開始時間比較，CSEA組明顯短于EA組，顯示CSEA麻醉誘導時間較EA時間短，且硬膜外局麻藥用量少，麻醉優良率占多數。兩組血壓下降變化、麻黃堿的用量兩組相比無顯著意義，術中牽拉反應需輔助靜脈麻醉藥EA組較CSEA組多，兩組術后均未發生頭痛、腰痛等并發癥，CSEA組與EA組相比有明顯的有點。

2 討論

婦產科手術為便于盆腔深部和陰道操作，要求麻醉有充分的鎮痛和肌肉松弛作用[1]，EA具有并發癥少、用藥量可控性好、便于術后鎮痛等優點，但麻醉誘導時間長、阻滯不全或麻醉發生率高(9.56%)[2]，甚至高達25%[3]，對于肥胖、子宮肌瘤較大、子宮頸部肌瘤的患者的盆腔操作給受術者帶來一定的困難[4]。SA雖然麻醉誘導時間短、鎮痛肌松都滿意，但麻醉時間可控性差，不利于術后鎮痛，術后頭痛、惡心嘔吐發生率高。CSEA組結合了脊麻與硬膜外阻滯的優點，麻醉起效迅速、作用完善可靠、可控性強、用藥量相對較小并可用于術后鎮痛等優點，同時降低了術后頭痛及低血壓等副作用與并發癥的發生率[5]。脊麻藥選用長效的布比卡因，基本上能滿足手術要求，通過硬膜外導管，可以補充脊麻后麻醉平面不足；又可以因手術時間延長以補充脊麻時限不足，并為術后硬膜外止痛創造條件。由于內置型腰穿針采用圓珠筆芯設計，穿破硬脊膜時不割斷纖維，僅把硬脊膜纖維擠開一條裂縫；腰穿針退出后，裂縫很快閉上，腦脊液外溢減少，所以術后頭痛發生率低。與EA組比較有明顯優點，可廣泛應用于婦產科手術，為基層醫院較理解的麻醉方法。

表1 麻醉效果的比較(例)

表2 誘導時間、硬膜外局麻藥用量、麻黃堿用量(n=60，)

表2 誘導時間、硬膜外局麻藥用量、麻黃堿用量(n=60，)

注:麻醉誘導時間，硬膜外局麻藥用量，麻黃堿用量的比較；術中牽拉痛、術后頭痛、腰痛、惡心嘔吐及血壓下降等情況。(與EA組比較，**P＜0.01)。

組別 例數 誘導時間(min) 硬膜外局麻藥用量(ml) 麻黃堿用量(ml)CSEA組 60 5.00±2.40** 5.00±3.00** 13.00±5.00 EA組 60 15.00±7.00 25.00±5.00 11.00±5.00

[1]劉俊杰,趙俊.主編.現代麻醉學[M].第1版.北京:人民衛生出版社,1995,5:760.

[2]謝榮.劉亞平.我國臨床應用硬膜外阻滯調查報告[J].中華麻醉學雜志,1991,11(6):329-331.

[3]張野.復合腰麻硬膜外麻醉[J].國外醫學麻醉與復蘇分冊,1996,11(4):210.

[4]李莉.陰式子宮切除術中使用腰硬聯合麻醉的體會[J].吉林醫學,2003,24(5):448.

[5]Rawai N.Schollin J.Wesstrom G,Epidural versus combined spinal-epidural block for caesarran section[J].Acts Anaesth scan,1988,32:61.