晚期產后大出血120例的臨床分析及防治

張靜華

晚期產后出血是產科常見且嚴重的并發癥，是危及孕產婦生命安全，造成產婦死亡的重要原因，居我國孕產婦死亡原因的首位[1]。晚期產后大出血是指發生在分娩24h后，在產褥期內發生的子宮大出血，以產后1～2周發病者居多，也有遲至產后6周發病者，甚至產后6個月[2-3]。發生率占分娩總數的2%～3%，由于分娩時測量和收集血量存在一定的困難，估計失血量偏少，實際產后出血率更高。因此，產后出血是當前圍生醫學和產科領域的重要研究課題。本文回顧性分析了產后出血120例的臨床資料，以探討其高危因素，為制訂相應合理的防治措施提供依據，及早防范其發生，以降低晚期產后大出血的發生率。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年10月～2008年6月我院收治的住院分娩4800例，其中發生晚期產后大出血產婦共120例，年齡19～45歲，平均26歲；初產婦106例，經產婦14例；有人工流產史43例(36%)。120例均為足月妊娠，占同期住院分娩總數2.5%，120例中發生重度貧血的53例(44.2%)，休克10例(8.3%)。

1.2 診斷標準 晚期產后大出血尚無統一的診斷標準，本組病例選擇標準為，產后24h以后至少有一次性大量出血或持續間斷出血至500ml以上者，本組出血量在500～3600ml(出血量的估計:采用彎盤測量法或會陰墊稱重法)。

1.3 統計學方法采用x2檢驗。

1.4 晚期產后大出血原因

1.4.1 120例晚期產后大出血與分娩方式的關系(見表1)。

1.4.2 120例晚期產后大出血的原因、出血量與構成比的關系(見表2)。

由表2可見，晚期產后大出血的出血量以胎盤因素為最多，依次為軟產道損傷、子宮切口裂開、產褥感染、宮縮乏力、其它。本組120例中最主要的出血原因是宮縮乏力，共79例占66%，依次為胎盤因素，共16例占13%，軟產道損傷共9例占8%，產褥感染共7例占6%，子宮切口裂開5例占4%，其它4例占3%。

表1

2 治療與結果

2.1 120例晚期產后出血均經補液、促宮縮、止血、抗感染治療，其中90例經藥物治療痊愈，16例行清宮術，9例行陰道宮頸裂傷縫合術，5例行全子宮切除術。

2.2 治療結果 本組120例病例均獲治愈。平均住院時間為9天。

3 討論

3.1 病因 本研究可見宮縮乏力仍是晚期產后大出血的首要原因，與文獻報道相符[4]。產后宮縮乏力多為產程中宮縮乏力的延續。產婦精神過度緊張，難產，產程延長，體力衰竭，臨產后使用鎮靜劑過多或麻醉過深、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒引起的子宮過度擴張，妊高癥引起的子宮肌缺血水腫，其他妊娠合并癥如糖尿病、子宮肌瘤、貧血等均可影響子宮收縮，導致產后出血。凡是胎兒娩出后10min，胎盤未出，陰道流血多應考慮胎盤因素[5]，軟產道裂傷、產褥感染、子宮切口裂開及凝血功能障礙也是產后出血不容忽視的原因。

3.2 分娩方式與晚期產后出血的關系 本研究剖宮產與陰道產引起晚期產后大出血兩組比較差異具有顯著性意義(P＜0.01)。考慮陰道產經過正規宮縮，利于產后子宮復舊，減少宮縮乏力的發生。近年來，剖宮產率不斷提高，與以下因素有關:剖宮產技術的進步使之成為處理高危妊娠的常用手段；困難的助產技術的廢棄；孕產婦自身的不正確認識[6]。而剖宮產產后出血與手術時間長，對軟產道損傷大有直接關系，故預防晚期產后出血，還須嚴格把握手術指征，提高手術技術，盡量避免不必要的損傷。

3.3 預治措施 根據不同的原因采取相應的措施:(1)由宮縮乏力引起的晚期產后大出血，平均出血量為500ml左右，是本組病例中出血量最少的病例。一般認為，產程延長與產后大出血有明顯關系，與胎盤過大、多胎妊娠、羊水過多等因素有關系，故應針對不同的病因采取相應的防治方法。在產后及時應用宮縮劑、早期下床適當走動，由于近幾年來大力開展母乳喂養宣傳，使母乳喂養率逐年升高，由于哺乳能刺激子宮收縮，故近幾年晚期產后大出血已明顯下降。(2)胎盤殘留因素引起的晚期產后大出血，出血量大，平均為2500ml左右，是本組病例中最多的病例。大出血原因是由于產后殘留胎盤部分發生變性、機化、脫落后暴露基底部血管，引起大出血。胎盤殘留絕大多數與第三產程的處理不當有關。實踐告戒我們:第三產程切忌用手強行牽拉臍帶或用鉗子夾取胎盤，否則會導致部分胎盤小葉，被忽略的副胎盤及胎膜殘留，導致大出血。一般在胎兒娩出后30min胎盤未有剝離征象，或胎兒娩出后陰道一陣流血＞100ml，即行人工剝離胎盤術，術后仔細檢查胎盤、胎膜，如粘連較甚，不易剝離，無出血時，于分娩后72h行清宮術。(3)本研究中有9例晚期產后大出血是由軟產道損傷引起的。一般來說，軟產道損傷引起的出血一般在分娩24h內。是由于陰道黏膜切口較深，縫合時縫線深至直腸黏膜下，繼發感染累及血管引起直腸大出血，故在胎盤娩出時應仔細檢查軟產道，陰道黏膜切口縫合時不宜過深穿過直腸壁，術后常規做肛診。一旦發現為軟產道裂傷，應快速準確地予以縫合。(4)產褥感染引起晚期產后大出血，是因分娩后胎盤附著面的蛻膜血管內血栓形成，逐漸纖維化，導致管腔完全阻塞，由于發生感染局部不能如期復原，血栓溶解脫落，血竇重新開放，而發生大出血，故因加強分娩期和產褥期的護理，防治產褥感染，是非常重要的，應引起重視。(5)隨著近年來剖宮產率增加，剖宮產引起晚期產后大出血是最嚴重并發癥之一。剖宮產后子宮切口裂開多發生于術后2～3周，常見于子宮下段橫切口兩側端，因血管豐富，用手作鈍性分離時，可能傷及動脈分支；活動性出血血管未縫合形成局部血腫，組織壞死，傷口不愈合，腸線溶解脫落，血管開放；切口血液供應差而使切口感染、愈合不良等因素。故應嚴格把握手術指征，提高手術技術，盡量避免不必要的損傷。如明確診斷，一般都應行子宮切除。本研究5例均經子宮切除治愈。(6)凝血功能障礙所引起的晚期產后大出血，應根據不同病因酌情輸注血小板、凝血因子、新鮮血并做好其他搶救準備。

3.4 小結 本研究告訴我們因宮縮乏力、胎盤因素、產褥感染引起的大出血，經行清宮術(除外剖宮產)、應用宮縮劑、抗生素預治感染后能獲得良好療效；軟產道損傷予以縫合止血多能奏效；剖宮產子宮切口裂開行子宮切除最為安全有效。

預防產后出血首先要做好計劃生育，避免生育過多，或多次人工流產、刮宮。預防產后出血須從孕期做起，加強產前檢查及早發現并處理妊娠合并癥及并發癥，對有產后出血高危因素者，應提前住院待產，采取有效的預防措施，使產后出血控制在未發生之時[7]。產時密切觀察產程，正確處理好三個產程，產后加強產褥期護理指導，從而達到減少晚期產后大出血的發生。總之，醫師要加強宣教力度，在工作中進一步做到以預防為主，才能確保產婦身心健康。

[1]顧伯銘.產后出血的診斷與防治[J].中國實用婦科與產科雜志,1993,9(4):196.

[2]劉玲珍,周青.剖宮產術后6個月子宮切口裂開致大出血[J].實用婦產科雜志,1998,14(5):274.

[3]王淑貞.實用婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1984:461.

[4]周贊華,黃麗麗,金卓杏.產后出血的高危因素研究[J].浙江預防醫學,2005,17(3):9-11.

[5]Mason B A.Postpartum hemorrhage and arterial embolization[J].CurrOpin Obstet gynecol,1998,10:475.

[6]趙瑜.剖宮產與產科質量關系的探討及其對策[J].中國初級衛生保健,2005,19(1):51-52.

[7]俞艷錦.產后出血的預防和治療[J].現代中西醫結合雜志,2005,14(22):3032-3033.